ОПЕРАЦИИ

История пациента

апрель 2019

Меня стали готовить к операции. Я сдавала анализы, делала рентген грудной клетки, МРТ, ПЭТ/КТ, мне заново брали материал на биопсию. 5 апреля 2019 года мне сделали операцию. Она длилась 6 часов, надо мной работала большая бригада врачей.

Мне удалили все нервы вместе с опухолью и вшили заново лицевые нервы, взятые из шеи. Объем операции был колоссальным, но на нее я шла очень спокойно. Я знала, что буду в надежных руках и нисколько не сомневалась.

Операцию я перенесла достаточно хорошо.

У меня не было ни температуры, ни давления, ни каких-то осложнений. Али Мурадович говорил, что после операции мои нервы будут восстанавливаться, но если будет облучение, то процесс восстановления отодвинется. В больнице я лежала две недели, мне делали перевязки. Операция никак не повлияла ни на мою речь, ни на возможность питаться. После операции мне сделали обследования, которые проводятся каждому пациенту.

Удаленные ткани после операции были отправлены на гистологию. Когда её результаты пришли, в онкоцентре Блохина был поставлен тот же диагноз: аденокистозный рак 4-ой степени без метастазов.

УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ: ответы врача

Какие виды операций проводятся при раке слюнных желез?

МУДУНОВ Али Мурадович

д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН

Операции, реконструкция

Какие виды операций проводятся при раке слюнных желез?

Как правило, на первом этапе практически у всех людей выполняется операция: удаление слюнной железы, где находится сама опухоль. В ряде случаев приходится выполнять комбинированную операцию, то есть удалять железу с опухолью и лимфоузлы на шее — на этой же стороне шеи для того, чтобы операция была максимально радикальной.

Если пациент приходит на лечение с четвёртой стадией заболевания или опухолью размера T4, то, как правило, речь будет идти о расширенном комбинированном хирургическом вмешательстве. Это, как правило, уже калечащие операции, потому что нам необходимо удалять вместе со слюнной железой и опухолью ещё и соседние структуры.

Это, как я уже говорил, нижняя челюсть, часть нижней челюсти, ткани щеки, мягкие ткани щеки, кожа, покровные ткани, нередко часть ушной раковины, ткани подвисочной ямки.

В таких случаях мы должны выполнять реконструктивный этап для того, чтобы заместить образовавшийся дефект.

Нередко мы выполняем реконструкцию лицевого нерва для того, чтобы в последующем (через несколько месяцев, через полгода) у пациента восстановилась функция мимической мускулатуры. Реконструктивный этап сводится к тому, что мы используем пластику с использованием различных лоскутов: мягкотканных или комбинированных, составных лоскутов.

Это достаточно сложные хирургические вмешательства.
Они выполняются только в высокоспециализированных центрах нашей страны, поэтому лечение такого пациента — это достаточно сложная проблема, которой должны заниматься соответствующие высококлассные специалисты.

ИГНАТОВА Анастасия Валерьевна

к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН

Основной принцип хирургического лечения — полное (радикальное) удаление опухоли в пределах органа/здоровых тканей с адекватной реконструкцией послеоперационного дефекта и скорейшей функциональной реабилитацией.

Наиболее частые варианты операций:
● При небольших опухолях (Т1-Т2) с низкой агрессивностью (высокодифференцированных) без метастатического поражения лимфоузлов шеи рекомендовано полное хирургическое удаление первичной опухоли.
● При подтвержденных метастазах в лимфоузлах шеи при неагрессивных вариантах, местнораспространенных опухолевых процессах (Т3-Т4а), а также при агрессивных (средне/низкодифференцированных) вариантах опухолей (даже без клинически и цитологически подтвержденных метастазов) — требуется выполнение шейной лимфодиссекции, с последующей лучевой или химиолучевой терапией. Выбор послеоперационного лечения зависит от наличия неблагоприятных факторов прогноза по данным морфологического (гистологического) исследования операционного материала.

Большинство опухолей слюнных желез — это опухоли околоушной слюнной железы. При небольших локальных процессах (опухоли Т1-Т2) возможно проведение субтотальной резекции слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. При больших опухолевых процессах (Т3,Т4а) предпочтительно полное удаление околоушной слюнной железы — паротидэктомия.

Одна из главных целей — постараться сохранить лицевой нерв и его ветви, которые иннервируют мимические мышцы.

При вовлечении ветвей лицевого нерва в опухолевый конгломерат для обеспечения радикальности операции, увы, приходится частично резецировать пораженные ветви нерва.

В настоящее время стала возможна микрохирургическая реконструкция таких поврежденных фрагментов нерва с использованием других нервов (например, с использованием фрагмента нисходящей ветви подъязычного нерва) с целью возвращения утраченных двигательных функций и иннервации мимических мышц.
При прорастании кожи опухолью происходит иссечение

пораженного участка, и после удаления опухоли производится одномоментная пластическая реконструкция дефекта кожных покровов либо местными тканями/лоскутами, либо с использованием различных перемещенных кожно-жировых, кожно-мышечных или микрососудистых лоскутов, в зависимости от объема и характера получившегося дефекта.

В данном случае основной принцип — максимально эстетичная реконструкция с целью скорейшей функциональной и социальной реабилитации. Следует отметить, что специалисты в области лечения головы и шеи обладают навыками онко- и эстетической хирургии, поэтому и удаление опухоли, и пластическо-реконструктивный этап мы выполняет одномоментно.

Послеоперационная реабилитация

Как происходит реабилитация после операции?

Нервная ткань крайне нежная и чувствительная к любым травматичным процедурам. Даже при минимальной операционной травме или послеоперационном отеке возможен временный парез лицевого нерва (опущение угла рта, подтекание слюны, пищи, отсутствие мимики, нарушение закрывания/открывания глаза (что ведет к сухости и язвам роговицы при отсутствии должного лечения)).
Конечно же, с такой проблемой сталкиваются пациенты, которым нерв был частично резецирован с последующей реконструкцией. В таком случае возможно выполнение специальных упражнений — мимической гимнастики, электромиостимуляции.

Если основная причина пареза отек, возможно проведение противоотечной терапии и применение препаратов, улучшающих нервную проводимость.
Главный принцип — длительная систематическая тренировка мышц за счет специальных упражнений (мимическая гимнастика) в сочетании с различными техниками и стимуляцией под контролем логопеда. Так как процесс восстановления нервной ткани может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, необходимо терпение и регулярное соблюдение всех мероприятий, направленных на восстановление.

На что обращать внимание после операции?

При появлении келоидов или рубцовых деформаций лица после реконструктивно-пластических операций следует показаться хирургу, чтобы при необходимости своевременно сделать коррекцию. Также вне зависимости от даты контрольного осмотра при появлении болей или пальпируемых уплотнений/узлов, нарушениях при открывании рта или каких-либо симптомов, указывающих на наличие опухоли, требуется

незамедлительно показаться врачу с целью наиболее раннего возможного выявления рецидива заболевания.

Основная задача — не пропустить рецидив, а если рецидив возник — как можно раньше начать лечение. Чем раньше выявлена опухоль, тем больше шанс на успешное излечение.

Какие осложнения могут возникнуть после операции?

Осложнения можно разделить на лекарственные и хирургические.

Лекарственные осложнения: анафилактические/аллергические реакции на сопроводительную медикаментозную терапию.
Поэтому врачи так тщательно собирают у пациента аллергический анамнез. Главное не допустить того, что можно предотвратить.

Хирургические осложнения:
● гематома в области удаленных тканей;
● нагноение операционной раны;
● отсроченное заживление швов.

При этом чаще всего при таких осложнениях у пациентов имеются тяжелые сопутствующие заболевания, например нарушение свертываемости крови или применение кроверазжижающих препаратов (антикоагулянтов), тяжелые формы сахарного диабета и прочее. Достаточно редко может развиться синдром Фрея (во время приема пищи происходит покраснение и потливость оперированной стороны лица).

Также возможен временный (при сохранении/реконструкции ветвей лицевого нерва) или постоянный паралич лицевого нерва (при пересечении/резекции ветвей лицевого нерва).

Какие рекомендации надо соблюдать пациенту после удаления слюнных желез?

Каких-то специальных рекомендаций не существует, все рекомендации даются индивидуально.

Главное — это соблюдать рекомендации лечащего врача, регулярно проходить контрольные осмотры, если требуется мимическая гимнастика — значит регулярно делать упражнения и результаты обсуждать с врачом.

В каких случаях нужно удалять лимфатические узлы?

Шейная лимфодиссекция (удаление лимфатических узлов на шее) обязательно производится при наличии цитологически/гистологически подтвержденных метастазах в лимфоузлах шеи, а также профилактически — при отсутствии клинических признаков метастатического поражения при высокоагрессивных гистологических видах опухоли с целью удаления и выявления возможных микрометастазов опухоли в лимфатических узлах шеи.

Как часто при раке слюнных желез поражаются лимфоузлы и другие органы?

Частота метастазирования зависит:
● от гистологического типа опухоли;
● распространенности опухолевого процесса.

По некоторым данным, регионарные (в л/у шеи) метастазы развиваются у 17−20% пациентов; отдаленные метастазы развиваются у 20%

пациентов, причем из них у 5−8% пациентов отдаленные метастазы уже имеются на момент постановки диагноза, а у остальных 90% развиваются в процессе лечения и наблюдения.

Чаще наблюдается метастатическое поражение только одного органа, с наиболее частой локализацией в легких (до 77% случаев).

Ушакова Анна,
онкопсихолог

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА

Что делать, если последствия операции очень болезненные и сложные?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

как проводится лучевая терапия при раке слюнных желез