ОБСЛЕДОВАНИЕ

История пациента

Там я сначала попала к замечательному хирургу-онкологу Илькаеву Константину Дмитриевичу. Он спокойно посмотрел анализы, выслушал о моей беременности и назначил мне сдать полностью все анализы, онкомаркеры, УЗИ щитовидки и лимфоузлов, мне повторно сделали пункцию щитовидной железы. Все это в центре Блохина мне сделали бесплатно. Когда доктор собрал полный пакет моих документов, он отправил меня к очень хорошему хирургу Романову Илье Станиславовичу.

Когда я с мамой пришла на прием к Романову Илье Станиславовичу, он дал мне надежду, объяснил, что не все так плохо. Если бы не моя беременность, при моем заболевании можно было бы обойтись йодотерапией, но так как я беременна, нужна была операция. При этом раке аборты не делаются, беременность проходит хорошо, и рак щитовидной железы никак не влияет на пролонгацию беременности.

Илья Станиславович сказал, что у него были такие случаи, и если беременность будет протекать хорошо, он мне сделает операцию во время беременности, когда сформируется плацента, а если ситуация будет противоположной, то операцию проведут уже после беременности. Слово было за гинекологами, но после этого приема у меня появилась надежда. Я была счастлива, что он разрешил мне оставить ребенка.

Романов Илья Станиславович соединил меня с замечательным человеком, Пароконной Анастасией Анатольевной. Она тоже работает в центре Блохина и в центре Кулакова и посоветовала мне доктора из центра Кулакова, Волочаеву Марину Вячеславовну, которая вела мою беременность. Я приезжала к ней раз в две недели, она смотрела и давала рекомендации. Так как у меня была немного густая кровь, мне назначили колоть каждый день разжижающие уколы.

Получив на руки документы из центра Кулакова и роддома №40 в Медведково, где наблюдаются пациентки с онкологией, о том, что у меня нет никаких противопоказаний против беременности, меня, наконец, поставили на учет в Центр планирования семьи на Севастопольском проспекте. Все стандартные анализы я сдавала там, а УЗИ делала в Центре планирования семьи и в центре Кулакова. Беременность протекала хорошо, я чувствовала себя замечательно.

Отношение врача очень важно. В такие моменты самое главное – найти тех докторов, которые будут понимающе относиться к твоей ситуации. Если с тобой разговаривают на равных, успокаивают, дают надежду, то позитивный настрой врача передается, и ты доверяешь такому человеку.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Ответы и рекомендации врача

На какой стадии заболевания чаще всего обращаются люди?
Какие обследования нужны для начала лечения рака щитовидной железы?
Как часто бывают метастазы при раке щитовидной железы?

МУДУНОВ Али Мурадович

д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН

Обследования и врачи

На какой стадии заболевания чаще всего обращаются люди?

Чаще всего при раке щитовидной железы пациенты приходят с ранними стадиями рака. Почти 80% это опухоли небольших размеров, Т1 и Т2. Примерно 20−25% это пациенты, у которых есть местные распространенные формы рака. Это рак, который в независимости от размеров узла в щитовидной железе сопровождается появлением регионарных метастазов в регионарные лимфоузлы на шее.

В том и в другом случае результаты лечения одинаковы, если выполнено правильное радикальное хирургическое вмешательство, поэтому местная распространенность рака щитовидной железы — это фактор, который не сильно ухудшает прогноз пациента.

Какие обследования нужны для начала лечения рака щитовидной железы?

Если у человека есть подозрение на то, что у него может развиться злокачественная опухоль в щитовидной железе или он относится к какой-то группе риска, например, по наследственному фактору, обычно назначается динамическое наблюдение и какие-то контрольные точки, где и когда проводится контрольное обследование.

Что входит туда? Для рака щитовидной железы это определенный набор анализов крови, например, используется онкологический маркер кальцитонин. Это маркер медуллярного рака щитовидной железы, и любой человек, который впервые приходит на обследование по этому поводу, должен сдавать этот показатель. Кроме этого, сдается еще один показатель — ТТГ (тиреотропный гормон), который показывает состояние функции щитовидной железы. В определенных случаях сдаются еще и другие показатели, но при первичном обращении в наших отечественных клинических рекомендациях присутствуют эти два показателя.

Кроме этого, выполняется УЗИ шеи, УЗИ щитовидной железы, УЗИ регионарных лимфоузлов для оценки состояния ткани железы и наличия или отсутствия регионарных метастазов в лимфоузлах на шее. По показаниям можно выполнить

рентген легких для того, чтобы оценить состояние легких, так как легкие являются органом-мишенью для отдаленных метастазов рака щитовидной железы.

Если у человека диагностируется опухолевое образование в щитовидной железе, опухолевый узел имеет большие размеры и по данным УЗИ есть подозрение, что узел может распространяться экстракапсулярно за пределы капсулы железы, еще назначается дополнительный метод обследования — компьютерная томография, МРТ и фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей для оценки степени поражения соседних органов с щитовидной железой.

Обследование пациента, у которого есть подозрение на узел в щитовидной железе или любую патологию щитовидной железы, начинается с эндокринолога и с врача по УЗИ-диагностике. Либо случайно пациента отправляют на УЗИ шеи, и впервые ему о его диагнозе говорит врач ультразвуковой диагностики. Уже потом пациент при подозрении на онкологическое заболевание попадает к онкологу.

Как часто бывают метастазы при раке щитовидной железы?

Метастазы бывают различные. Есть 2 сценария развития ситуации. Первый эшелон, который принимает на себя метастазы, это лимфоузлы шеи: либо паратрахеальные лимфоузлы, либо шейные боковые лимфоузлы, либо медиастинальные лимфоузлы.

Следующая мишень — это легкие. Чаще всего отдаленные метастазы бывают в легкие, и на втором месте отдаленные метастазы в кости. Собственно говоря, поэтому эти мишени и входят в алгоритм обследования пациентов при раке щитовидной железы.

Безусловно, все выстраивается по показаниям в плане обследования, но обычно все эти органы-мишени обследуют.

Обследование для постановки диагноза

Физикальный осмотр

Исследования уровня кальцитонина

Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови

Оценка уровней антител к тироперо-ксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ)

Исследование уровня тиреоглобулина (ТГ)

УЗИ щитовидной железы

УЗИ лимфоузлов шеи и паратрахеальной клетчатки

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ИГНАТОВА Анастасия Валерьевна

к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН

Алгоритм обследований при раке щитовидной железы

Крайне важно, чтобы на первичном приеме врач провел физикальный осмотр и грамотно собрал анамнез. Согласно клиническим рекомендациям, в качестве методов первичной диагностики узлового образования щитовидной железы доктор производит

  • пальпацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов,
  • предварительную оценку голосовой функции,
  • собирает анамнез для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм рака щитовидной железы.

Рекомендовано исследование уровня гормонов крови:

  • кальцитонина (для диагностики медуллярного рака щитовидной железы)
  • уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормональной функции.

Для диагностики аутоиммунного тиреоидита оценивают уровни антител к тиропероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) наиболее информативно для определения рецидивов после лечения по поводу папиллярного/фолликулярного рака.

Для визуализации структуры щитовидной железы и узловых образований применяют ультразвуковое исследование (УЗИ).

Протокол УЗИ щитовидной железы включает:

  • определение размеров
  • локализации
  • ультразвуковых характеристик опухоли

Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли щитовидной железы и определения показаний к ТАБ врачи используют систему EUTIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System).

Для исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводят УЗИ лимфоузлов шеи и паратрахеальной клетчатки.

Также под контролем УЗИ проводится пункция патологических узловых образований железы с последующим цитологическим исследованием. Пункция (ТАБ, тонкоигольная аспирационная биопсия) рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак щитовидной железы в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы и лимфатических узлов.

ВАЖНО!

Диагноз злокачественного образования щитовидной железы ставится на основании данных цитологического/гистологического исследования. Для диагностики медуллярного рака щитовидной железы также важное значение имеет уровень кальцитонина в крови.

Показания к проведению пункции узла щитовидной железы:

  • узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре;
  • узловые образования размером <1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм рака щитовидной железы.


Сопутствующие факторы:

  • концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл;
  • наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов;
  • лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе;
  • семейный анамнез рака щитовидной железы;
  • паралич голосовой складки
  • узловые образования щитовидной железы, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии;
  • пациенты моложе 20 лет;
  • изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов щитовидной железы в процессе динамического наблюдения.


При выявлении патологически измененных лимфоузлов при раке щитовидной железы, помимо пункции, возможно выполнить диагностический смыв из пункционной иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы рака щитовидной железы, что повышает точность диагностики метастазов

Как стадия заболевания влияет на выбор лечения?

Стадия опухолевого процесса в первую очередь отражает прогноз выживаемости пациентов. Согласно классификации TNM 8-го издания, в случае доброкачественного рака щитовидной железы у пациентов от 18 до 55 лет любые размеры опухоли, в том числе с поражением регионарных лимфатических узлов, расцениваются как I стадия.

При наличии отдаленных метастазов процесс соответствует II стадии, что свидетельствует о достаточно благоприятном течении. У лиц с высокодифференцированным раком щитовидной железы моложе 18 лет или старше 55 лет либо при медуллярном и низкодифференцированном раке, согласно распространенности опухолевого процесса, выделяют 4 стадии. Наличие анапластического рака у пациентов, вне зависимости от размера опухоли, уже расценивается как IV стадия.

Основным методом лечения первичных пациентов является хирургический.

При папиллярном или фолликулярном раке, в зависимости от размеров и распространенности опухоли, рекомендовано хирургическое удаление щитовидной железы — геми- (при опухолях до 2 см без неблагоприятных факторов) или тиреоидэктомия. При поражении регионарных лимфатических зон производится одномоментная лимфодиссекция. Такой объем хирургического лечения позволяет в большинстве случаев достичь полного излечения. При наличии метастатического поражения или неблагоприятных факторов возможно либо хирургическое удаление метастазов (рецидив в лимфатических узлах шеи) или проведение радиойодтерапии. При опухолях, не чувствительных к радиоактивному йоду, рекомендовано хирургическое лечение. При наличии отдаленных метастазов возможно проведение таргетной терапии, реже — лучевой терапии по показаниям.


Таким образом, при I-IVa стадии основной метод лечения хирургический, при IVb и IVc — консервативный (при опухолях, чувствительных к радиоактивному йоду, перед проведением радиойодтерапии требуется тиреоидэктомия).

Где лечиться?

Только ли в Москве есть хорошие специалисты?

ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ОНКОЛОГИИ

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации при прохождении обследований, что важно на этом этапе?

Ответы юриста

Что делать, если система с прохождением обследований буксует и затягиваются сроки?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ:  8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ЛЕЧЕНИЕ

какие варианты лечения рака
щитовидной железы существуют сегодня