Рак щитовидной железы – обследования
История пациента
Подруга жены, которая работает в клинике эндокринной хирургии МОНИКИ, забрала стёклышки с материалом для гистологии и попросила посмотреть их профессора Казанцеву из этого института.
Именно тогда впервые прозвучал правильный диагноз, который впоследствии был подтверждён: папиллярный рак щитовидной железы диффузный склерозирующий вариант.
Никогда не доверяйте одному врачу. Никогда не доверяйте одной больнице. Обязательно нужно перепроверять, особенно всякие новообразования.
Если врач не направил куда-то или направил туда, куда вам не нравится, вам не понравился какой-то врач, сказал не то, вы не согласны с его мнением, ищите других врачей, другие клиники. Чем раньше вы всем этим займётесь, тем меньше последствий всё это вызовет.
Совет: Когда близкий человек сталкивается с онкологией, нужно помогать, говорить с ним вне зависимости от того, хочет он этого или нет. Если перевести это на язык военных, больной — это солдат, а всё его окружение, в том числе врачи, — это армия. Врачи — это генералы и офицеры, которые ведут его в бой. Он должен сражаться. Либо он победит, либо погибнет. Нельзя, чтобы человек замыкался. Его надо тормошить, надо заставлять.
Мы с женой не знали, куда бежать, что делать. После первой операции я находился в подвешенном состоянии: непонятно, то ли сплю, то ли бодрствую. В поликлинике дежурный врач на мой вопрос очень буднично, как будто речь шла об обычной простуде, произнесла всего 3 слова: «Обследование, операция, радиойод». Это было первой ступенькой на почву осознания: я понял, что люди с этим сталкиваются и нормально живут. Это придало сил и уверенности, хотя беспокойство всё равно не покидало меня.
Проблема
Мои работодатели, за что им большое спасибо, расширили страховку в сторону онкологии, и по ней мне посоветовали обратиться в Институт рентгенорадиологии. Там мой диагноз был подтверждён, и меня проконсультировали радиолог и хирург-онколог.
Там же мне сделали сцинтиграфию, забыв предупредить, чтобы за две недели до неё я перестал принимать L-тироксин. В итоге сцинтиграфия не получилась, а ведь при её проведении человек облучается. Моя жена была в ужасе.
Совет: Если процесс тормозится, если не дают направление в профильные онкологические учреждения, можно сходить на платную консультацию к специалисту. Сейчас можно найти отзывы о любом враче в интернете.
Можно сходить не к одному, а к нескольким специалистам. Они дадут какие-то свои вердикты и напишут, какие анализы и прочие обследования вы должны пройти. С этими бумагами уже проще будет пробивать свой путь дальше.
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Обследования и врачи
На какой стадии заболевания чаще всего обращаются люди?
Чаще всего при раке щитовидной железы пациенты приходят с ранними стадиями рака. Почти 80% это опухоли небольших размеров, Т1 и Т2. Примерно 20−25% это пациенты, у которых есть местные распространенные формы рака. Это рак, который в независимости от размеров узла в щитовидной железе сопровождается появлением регионарных метастазов в регионарные лимфоузлы на шее.
В том и в другом случае результаты лечения одинаковы, если выполнено правильное радикальное хирургическое вмешательство, поэтому местная распространенность рака щитовидной железы — это фактор, который не сильно ухудшает прогноз пациента.
Какие обследования нужны для начала лечения рака щитовидной железы?
Если у человека есть подозрение на то, что у него может развиться злокачественная опухоль в щитовидной железе или он относится к какой-то группе риска, например, по наследственному фактору, обычно назначается динамическое наблюдение и какие-то контрольные точки, где и когда проводится контрольное обследование.
Что входит туда? Для рака щитовидной железы это определенный набор анализов крови, например, используется онкологический маркер кальцитонин. Это маркер медуллярного рака щитовидной железы, и любой человек, который впервые приходит на обследование по этому поводу, должен сдавать этот показатель. Кроме этого, сдается еще один показатель — ТТГ (тиреотропный гормон), который показывает состояние функции щитовидной железы. В определенных случаях сдаются еще и другие показатели, но при первичном обращении в наших отечественных клинических рекомендациях присутствуют эти два показателя.
Кроме этого, выполняется УЗИ шеи, УЗИ щитовидной железы, УЗИ регионарных лимфоузлов для оценки состояния ткани железы и наличия или отсутствия регионарных метастазов в лимфоузлах на шее.
По показаниям можно выполнить рентген легких для того, чтобы оценить состояние легких, так как легкие являются органом-мишенью для отдаленных метастазов рака щитовидной железы.
Если у человека диагностируется опухолевое образование в щитовидной железе, опухолевый узел имеет большие размеры и по данным УЗИ есть подозрение, что узел может распространяться экстракапсулярно за пределы капсулы железы, еще назначается дополнительный метод обследования — компьютерная томография, МРТ и фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей для оценки степени поражения соседних органов с щитовидной железой.
Обследование пациента, у которого есть подозрение на узел в щитовидной железе или любую патологию щитовидной железы, начинается с эндокринолога и с врача по УЗИ-диагностике. Либо случайно пациента отправляют на УЗИ шеи, и впервые ему о его диагнозе говорит врач ультразвуковой диагностики. Уже потом пациент при подозрении на онкологическое заболевание попадает к онкологу.
Как часто бывают метастазы при раке щитовидной железы?
Метастазы бывают различные. Есть 2 сценария развития ситуации. Первый эшелон, который принимает на себя метастазы, это лимфоузлы шеи: либо паратрахеальные лимфоузлы, либо шейные боковые лимфоузлы, либо медиастинальные лимфоузлы.
Следующая мишень — это легкие. Чаще всего отдаленные метастазы бывают в легкие, и на втором месте отдаленные метастазы в кости. Собственно говоря, поэтому эти мишени и входят в алгоритм обследования пациентов при раке щитовидной железы.
Безусловно, все выстраивается по показаниям в плане обследования, но обычно все эти органы-мишени обследуют.
Обследование для постановки диагноза
Физикальный осмотр
Исследования уровня кальцитонина
Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
Оценка уровней антител к тироперо-ксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ)
Исследование уровня тиреоглобулина (ТГ)
УЗИ щитовидной железы
УЗИ лимфоузлов шеи и паратрахеальной клетчатки
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН
Алгоритм обследований при раке щитовидной железы
Крайне важно, чтобы на первичном приеме врач провел физикальный осмотр и грамотно собрал анамнез. Согласно клиническим рекомендациям, в качестве методов первичной диагностики узлового образования щитовидной железы доктор производит
- пальпацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов,
- предварительную оценку голосовой функции,
- собирает анамнез для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм рака щитовидной железы.
Рекомендовано исследование уровня гормонов крови:
- кальцитонина (для диагностики медуллярного рака щитовидной железы)
- уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормональной функции.
Для диагностики аутоиммунного тиреоидита оценивают уровни антител к тиропероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) наиболее информативно для определения рецидивов после лечения по поводу папиллярного/фолликулярного рака.
Для визуализации структуры щитовидной железы и узловых образований применяют ультразвуковое исследование (УЗИ).
Протокол УЗИ щитовидной железы включает:
- определение размеров
- локализации
- ультразвуковых характеристик опухоли
Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли щитовидной железы и определения показаний к ТАБ врачи используют систему EUTIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System).
Для исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводят УЗИ лимфоузлов шеи и паратрахеальной клетчатки.
Также под контролем УЗИ проводится пункция патологических узловых образований железы с последующим цитологическим исследованием. Пункция (ТАБ, тонкоигольная аспирационная биопсия) рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак щитовидной железы в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы и лимфатических узлов.
ВАЖНО!
Диагноз злокачественного образования щитовидной железы ставится на основании данных цитологического/гистологического исследования. Для диагностики медуллярного рака щитовидной железы также важное значение имеет уровень кальцитонина в крови.
Показания к проведению пункции узла щитовидной железы:
- узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре;
- узловые образования размером <1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм рака щитовидной железы.
Сопутствующие факторы:
- концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл;
- наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов;
- лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе
- семейный анамнез рака щитовидной железы;
- паралич голосовой складки
- узловые образования щитовидной железы, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии;
- пациенты моложе 20 лет;
- изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов щитовидной железы в процессе динамического наблюдения.
При выявлении патологически измененных лимфоузлов при раке щитовидной железы, помимо пункции, возможно выполнить диагностический смыв из пункционной иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы рака щитовидной железы, что повышает точность диагностики метастазов
Как стадия заболевания влияет на выбор лечения?
Стадия опухолевого процесса в первую очередь отражает прогноз выживаемости пациентов. Согласно классификации TNM 8-го издания, в случае доброкачественного рака щитовидной железы у пациентов от 18 до 55 лет любые размеры опухоли, в том числе с поражением регионарных лимфатических узлов, расцениваются как I стадия.
При наличии отдаленных метастазов процесс соответствует II стадии, что свидетельствует о достаточно благоприятном течении. У лиц с высокодифференцированным раком щитовидной железы моложе 18 лет или старше 55 лет либо при медуллярном и низкодифференцированном раке, согласно распространенности опухолевого процесса, выделяют 4 стадии. Наличие анапластического рака у пациентов, вне зависимости от размера опухоли, уже расценивается как IV стадия.
Основным методом лечения первичных пациентов является хирургический.
При папиллярном или фолликулярном раке, в зависимости от размеров и распространенности опухоли, рекомендовано хирургическое удаление щитовидной железы — геми- (при опухолях до 2 см без неблагоприятных факторов) или тиреоидэктомия. При поражении регионарных лимфатических зон производится одномоментная лимфодиссекция. Такой объем хирургического лечения позволяет в большинстве случаев достичь полного излечения. При наличии метастатического поражения или неблагоприятных факторов возможно либо хирургическое удаление метастазов (рецидив в лимфатических узлах шеи) или проведение радиойодтерапии. При опухолях, не чувствительных к радиоактивному йоду, рекомендовано хирургическое лечение. При наличии отдаленных метастазов возможно проведение таргетной терапии, реже — лучевой терапии по показаниям.
Таким образом, при I-IVa стадии основной метод лечения хирургический, при IVb и IVc — консервативный (при опухолях, чувствительных к радиоактивному йоду, перед проведением радиойодтерапии требуется тиреоидэктомия).
Где лечиться?
Только ли в Москве есть хорошие специалисты?
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России