ОБСЛЕДОВАНИЕ

История пациента

Подруга жены, которая работает в клинике эндокринной хирургии МОНИКИ, забрала стёклышки с материалом для гистологии и попросила посмотреть их профессора Казанцеву из этого института.

Именно тогда впервые прозвучал правильный диагноз, который впоследствии был подтверждён: папиллярный рак щитовидной железы диффузный склерозирующий вариант.

Никогда не доверяйте одному врачу. Никогда не доверяйте одной больнице. Обязательно нужно перепроверять, особенно всякие новообразования.

Если врач не направил куда-то или направил туда, куда вам не нравится, вам не понравился какой-то врач, сказал не то, вы не согласны с его мнением, ищите других врачей, другие клиники. Чем раньше вы всем этим займётесь, тем меньше последствий всё это вызовет.

Совет: Когда близкий человек сталкивается с онкологией, нужно помогать, говорить с ним вне зависимости от того, хочет он этого или нет. Если перевести это на язык военных, больной — это солдат, а всё его окружение, в том числе врачи, — это армия. Врачи — это генералы и офицеры, которые ведут его в бой. Он должен сражаться. Либо он победит, либо погибнет. Нельзя, чтобы человек замыкался. Его надо тормошить, надо заставлять.

Мы с женой не знали, куда бежать, что делать. После первой операции я находился в подвешенном состоянии: непонятно, то ли сплю, то ли бодрствую. В поликлинике дежурный врач на мой вопрос очень буднично, как будто речь шла об обычной простуде, произнесла всего 3 слова: «Обследование, операция, радиойод». Это было первой ступенькой на почву осознания: я понял, что люди с этим сталкиваются и нормально живут. Это придало сил и уверенности, хотя беспокойство всё равно не покидало меня.

Проблема

Мои работодатели, за что им большое спасибо, расширили страховку в сторону онкологии, и по ней мне посоветовали обратиться в Институт рентгенорадиологии. Там мой диагноз был подтверждён, и меня проконсультировали радиолог и хирург-онколог.

Там же мне сделали сцинтиграфию, забыв предупредить, чтобы за две недели до неё я перестал принимать L-тироксин. В итоге сцинтиграфия не получилась, а ведь при её проведении человек облучается. Моя жена была в ужасе.

Совет: Если процесс тормозится, если не дают направление в профильные онкологические учреждения, можно сходить на платную консультацию к специалисту. Сейчас можно найти отзывы о любом враче в интернете.

Можно сходить не к одному, а к нескольким специалистам. Они дадут какие-то свои вердикты и напишут, какие анализы и прочие обследования вы должны пройти. С этими бумагами уже проще будет пробивать свой путь дальше.

ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Ответы и рекомендации врача

На какой стадии заболевания чаще всего обращаются люди?
Какие обследования нужны для начала лечения рака щитовидной железы?
Как часто бывают метастазы при раке щитовидной железы?

МУДУНОВ Али Мурадович

д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН

Обследования и врачи

На какой стадии заболевания чаще всего обращаются люди?

Чаще всего при раке щитовидной железы пациенты приходят с ранними стадиями рака. Почти 80% это опухоли небольших размеров, Т1 и Т2. Примерно 20−25% это пациенты, у которых есть местные распространенные формы рака. Это рак, который в независимости от размеров узла в щитовидной железе сопровождается появлением регионарных метастазов в регионарные лимфоузлы на шее.

В том и в другом случае результаты лечения одинаковы, если выполнено правильное радикальное хирургическое вмешательство, поэтому местная распространенность рака щитовидной железы — это фактор, который не сильно ухудшает прогноз пациента.

Какие обследования нужны для начала лечения рака щитовидной железы?

Если у человека есть подозрение на то, что у него может развиться злокачественная опухоль в щитовидной железе или он относится к какой-то группе риска, например, по наследственному фактору, обычно назначается динамическое наблюдение и какие-то контрольные точки, где и когда проводится контрольное обследование.

Что входит туда? Для рака щитовидной железы это определенный набор анализов крови, например, используется онкологический маркер кальцитонин. Это маркер медуллярного рака щитовидной железы, и любой человек, который впервые приходит на обследование по этому поводу, должен сдавать этот показатель. Кроме этого, сдается еще один показатель — ТТГ (тиреотропный гормон), который показывает состояние функции щитовидной железы. В определенных случаях сдаются еще и другие показатели, но при первичном обращении в наших отечественных клинических рекомендациях присутствуют эти два показателя.

Кроме этого, выполняется УЗИ шеи, УЗИ щитовидной железы, УЗИ регионарных лимфоузлов для оценки состояния ткани железы и наличия или отсутствия регионарных метастазов в лимфоузлах на шее. 

По показаниям можно выполнить рентген легких для того, чтобы оценить состояние легких, так как легкие являются органом-мишенью для отдаленных метастазов рака щитовидной железы.

Если у человека диагностируется опухолевое образование в щитовидной железе, опухолевый узел имеет большие размеры и по данным УЗИ есть подозрение, что узел может распространяться экстракапсулярно за пределы капсулы железы, еще назначается дополнительный метод обследования — компьютерная томография, МРТ и фиброскопия верхних дыхательных и пищеварительных путей для оценки степени поражения соседних органов с щитовидной железой.

Обследование пациента, у которого есть подозрение на узел в щитовидной железе или любую патологию щитовидной железы, начинается с эндокринолога и с врача по УЗИ-диагностике. Либо случайно пациента отправляют на УЗИ шеи, и впервые ему о его диагнозе говорит врач ультразвуковой диагностики. Уже потом пациент при подозрении на онкологическое заболевание попадает к онкологу.

Как часто бывают метастазы при раке щитовидной железы?

Метастазы бывают различные. Есть 2 сценария развития ситуации. Первый эшелон, который принимает на себя метастазы, это лимфоузлы шеи: либо паратрахеальные лимфоузлы, либо шейные боковые лимфоузлы, либо медиастинальные лимфоузлы.

Следующая мишень — это легкие. Чаще всего отдаленные метастазы бывают в легкие, и на втором месте отдаленные метастазы в кости. Собственно говоря, поэтому эти мишени и входят в алгоритм обследования пациентов при раке щитовидной железы.

Безусловно, все выстраивается по показаниям в плане обследования, но обычно все эти органы-мишени обследуют.

Обследование для постановки диагноза

Физикальный осмотр

Исследования уровня кальцитонина

Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови

Оценка уровней антител к тироперо-ксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ)

Исследование уровня тиреоглобулина (ТГ)

УЗИ щитовидной железы

УЗИ лимфоузлов шеи и паратрахеальной клетчатки

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

ИГНАТОВА Анастасия Валерьевна

к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН

Алгоритм обследований при раке щитовидной железы

Крайне важно, чтобы на первичном приеме врач провел физикальный осмотр и грамотно собрал анамнез. Согласно клиническим рекомендациям, в качестве методов первичной диагностики узлового образования щитовидной железы доктор производит

  • пальпацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов,
  • предварительную оценку голосовой функции,
  • собирает анамнез для исключения факторов риска принадлежности к группе риска развития агрессивных форм рака щитовидной железы.

Рекомендовано исследование уровня гормонов крови:

  • кальцитонина (для диагностики медуллярного рака щитовидной железы)
  • уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью оценки гормональной функции.

Для диагностики аутоиммунного тиреоидита оценивают уровни антител к тиропероксидазе (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Исследование уровня тиреоглобулина (ТГ) наиболее информативно для определения рецидивов после лечения по поводу папиллярного/фолликулярного рака.

Для визуализации структуры щитовидной железы и узловых образований применяют ультразвуковое исследование (УЗИ).

Протокол УЗИ щитовидной железы включает:

  • определение размеров
  • локализации
  • ультразвуковых характеристик опухоли

Для ультразвуковой оценки вероятности злокачественности опухоли щитовидной железы и определения показаний к ТАБ врачи используют систему EUTIRADS (European Thyroid Imaging Reporting and Data System).

Для исключения метастатического поражения регионарных лимфатических узлов проводят УЗИ лимфоузлов шеи и паратрахеальной клетчатки.

Также под контролем УЗИ проводится пункция патологических узловых образований железы с последующим цитологическим исследованием. Пункция (ТАБ, тонкоигольная аспирационная биопсия) рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак щитовидной железы в качестве основного метода дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений щитовидной железы и лимфатических узлов.

ВАЖНО!

Диагноз злокачественного образования щитовидной железы ставится на основании данных цитологического/гистологического исследования. Для диагностики медуллярного рака щитовидной железы также важное значение имеет уровень кальцитонина в крови.

Показания к проведению пункции узла щитовидной железы:

  • узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре;
  • узловые образования размером <1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм рака щитовидной железы.


Сопутствующие факторы:


  • концентрация базального или стимулированного кальцитонина >100 пг/мл;
  • наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов;
  • лучевая терапия области головы и шеи в анамнезе
  • семейный анамнез рака щитовидной железы;
  • паралич голосовой складки
  • узловые образования щитовидной железы, случайно выявленные при позитронно-эмиссионной томографии;
  • пациенты моложе 20 лет;
  • изменение ультразвуковой структуры доброкачественных узлов щитовидной железы в процессе динамического наблюдения.


При выявлении патологически измененных лимфоузлов при раке щитовидной железы, помимо пункции, возможно выполнить диагностический смыв из пункционной иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы рака щитовидной железы, что повышает точность диагностики метастазов

Как стадия заболевания влияет на выбор лечения?

Стадия опухолевого процесса в первую очередь отражает прогноз выживаемости пациентов. Согласно классификации TNM 8-го издания, в случае доброкачественного рака щитовидной железы у пациентов от 18 до 55 лет любые размеры опухоли, в том числе с поражением регионарных лимфатических узлов, расцениваются как I стадия.

При наличии отдаленных метастазов процесс соответствует II стадии, что свидетельствует о достаточно благоприятном течении. У лиц с высокодифференцированным раком щитовидной железы моложе 18 лет или старше 55 лет либо при медуллярном и низкодифференцированном раке, согласно распространенности опухолевого процесса, выделяют 4 стадии. Наличие анапластического рака у пациентов, вне зависимости от размера опухоли, уже расценивается как IV стадия.

Основным методом лечения первичных пациентов является хирургический.

При папиллярном или фолликулярном раке, в зависимости от размеров и распространенности опухоли, рекомендовано хирургическое удаление щитовидной железы — геми- (при опухолях до 2 см без неблагоприятных факторов) или тиреоидэктомия. При поражении регионарных лимфатических зон производится одномоментная лимфодиссекция. Такой объем хирургического лечения позволяет в большинстве случаев достичь полного излечения. При наличии метастатического поражения или неблагоприятных факторов возможно либо хирургическое удаление метастазов (рецидив в лимфатических узлах шеи) или проведение радиойодтерапии. При опухолях, не чувствительных к радиоактивному йоду, рекомендовано хирургическое лечение. При наличии отдаленных метастазов возможно проведение таргетной терапии, реже — лучевой терапии по показаниям.


Таким образом, при I-IVa стадии основной метод лечения хирургический, при IVb и IVc — консервативный (при опухолях, чувствительных к радиоактивному йоду, перед проведением радиойодтерапии требуется тиреоидэктомия).

Где лечиться?

Только ли в Москве есть хорошие специалисты?

ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА В ОНКОЛОГИИ

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации при прохождении обследований, что важно на этом этапе?

Ответы юриста

Что делать, если система с прохождением обследований буксует и затягиваются сроки?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ:  8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ЛЕЧЕНИЕ

какие варианты лечения рака
щитовидной железы существуют сегодня