Рак щитовидной железы – радиойодтерапия

Особенность этого лечения заключается в том, что пациента на время лечения надо помещать в так называемые защищенные условия, так называемые активные палаты. Целью этого помещения является то, что мы ограждаем пациента от облучения окружающих и, соответственно, окружающих от облучения пациентом.

С ним в это время имеет дело только специально обученный персонал, и он находится в такой же палате, а в наших условиях даже еще более комфортных. Мы постарались, чтобы пациенту было комфортно и удобно в этих условиях. Пациент там находится, пока есть так называемый наднормативный фон.

Пока он излучает слишком много радиации, он будет находиться на закрытом режиме. Как только мы увидим, что этот фон упал до допустимых значений, пациент будет выписан в этот же день, и ему будут даны рекомендации по радиационной безопасности дома.

Сама подготовка — это очень важный вопрос, потому что, как мы подготовим пациента с точки зрения эффективности, безопасности самого лечения, это очень важно. Второй момент, который очень важен, это насколько пациент комплаентен, насколько правильно он будет соблюдать все рекомендации и насколько он сам себя не подведет. Лечение тоже в этом случае будет максимально эффективным.

Важным при подготовке к радиойодтерапии является проведение диагностических процедур, которые позволяют спрогнозировать высокую эффективность радиойодтерапии. Это сцинтиграфия щитовидной железы с расчетом индекса накопления. Второй момент — это дозиметрическое планирование. Это индивидуальный, персонализированный подход к лечению с целью обеспечения максимальной безопасности и эффективности каждого конкретного пациента.

Потому что все мы разные и генетика, биохимия, гормональное устройство и протекание болезни тоже разные. Мы это предусматриваем в плане подготовки и для каждого пациента рассчитываем индивидуальную дозу (активность) радиации этой капсулы: сколько радиоактивного йода будет в этой капсуле. Это называется дозиметрическое планирование. Общий принцип такой: чем меньше в это время в организме стабильного йода, который поступает с пищей (из йодированной соли, из морепродуктов, из японской кухни, из водорослей), тем лучше будет связываться и работать йод радиоактивный. Поэтому мы пациента на некоторое время просим придерживаться йодонесодержащей диеты.

Для того чтобы лечение радиоактивным йодом было эффективным, нам надо добиться высокого уровня тиреотропного гормона, который вырабатывается в гипофизе. Мы можем стимулировать его двумя способами. По старинке — раньше не было альтернативы — мы отменяли гормоны, и пациент искусственно погружался в гипотиреоз. Гормоны иссякали в организме, и пациент переходил в состояние такого искусственного, я бы сказал, намеренного гипотиреоза — очень некомфортного состояния, к сожалению, но альтернатив не было.

В 2017 году в России был зарегистрирован препарат под название Тироджин. В мире он больше известен как тироген и применяется больше 20 лет. Прекрасный препарат для того, чтобы подготовить пациентов с прекрасным качеством жизни за 2 дня для лечения рака щитовидной железы. Он у нас с успехом используется.

Дальше мы либо на фоне месячной отмены, либо на фоне тирогена рассчитываем лечебную активность, но она рассчитывается больше по другим принципам. Она рассчитывается по принципу группы клинического риска, наличия метастазов, если они где-то обнаружены, очагов, уровня тиреоглобулина.

Суть заключается в том, что мы тоже подходим к этому индивидуально и стараемся для каждого пациента угадать ту минимальную безопасную эффективную дозу. Все-таки это облучение и это серьезно для того, чтобы успешно пролечить минимальным количеством сеансов радиойодтерапии.

Мы в этой ситуации не имеем альтернативы радиойодтерапии при одном условии: если метастазы или очаги опухоли, которые есть у человека, не накапливают йод. Если они накапливают йод, альтернативы радиойодтерапии нет. Не нужно ее искать, потому что это метод первой линии и во всем мире рекомендован для лечения даже отдаленных метастазов в легкие, кости и так далее. Но одно главное условие — метастазы должны накапливать йод, они должны сохранять дифференцировку и отвечать на лечение.

Если они не отвечают на лечение и не накапливают йод, лечить йодом не то, чтобы не полезно, а вредно, потому что накапливается риск других осложнений плюс неработающее лечение. Поэтому это сложная категория пациентов, она тоже у нас есть. Примерно 10% пациентов по разным причинам не отвечают на радиойодтерапию. Тогда рассматриваются другие методы лечения, и они есть, наука не стоит на месте. Есть новые препараты, и мы их рекомендуем в этой ситуации при наличии прогрессирования опухоли.

Если говорить в целом об осложнениях, этот вид лечения достаточно безопасен, осложнения случаются редко. Мы всегда проговариваем с пациентом, какие осложнения гипотетически могут быть. Они редки, достаточно легки и обратимы.

Самое частое осложнение из возможных — это дисфункция слюнных желез, которых у нас, как минимум, четыре крупных. Там могут быть застойные процессы, могут быть связаны с ранее перенесенным воспалительным заболеванием, с плохой функциональной активностью. Эти пациенты в группе риска по развитию так называемого сиалоаденита.

Когда сиалоаденит начинается, как, например, начинающийся кариес или небольшой гингивит, на начальной стадии все это прекрасно лечится. Мы пациентам вкладываем памятку, чтобы, как только начнется вдруг вздутие слюнных желез или какая-то дисфункция, или болезненность, тут же пропить специальный курс лечения, чтобы не допустить осложнения и усугубления ситуации. Как правило, это обратимо.

Это осложнение, которое в легкой форме может встречаться у 23% пациентов, четверть пациентов могут такое давать, но, как правило, проходит бессимптомно. Возникает и самостоятельно проходит. Только 3−5%, по крайней мере, при нашей подготовке.

При раке щитовидной железы используются, особенно когда процесс диссеминированный, распространенный, тяжелый, запущенный, высокие активности, могут встречаться такие осложнения. Мы заранее просчитываем, прогнозируем эти вещи. Конечно, мы этих пациентов тщательно готовим и очень тщательно оберегаем от дисфункции по одному простому условию: мы это можем видеть на этапе сцинтиграфии. Если мы видим на сцинтиграфии, что слюнные железы захватывают йод, или на сцинтиграфии постлечебной, то, конечно, для нас это уже сигнал, и мы сразу включаем мероприятия. У нас специально разработана оригинальная схема, мы ее будем патентовать, она в мире пока еще не применяется.

Мы ее проверили, провели исследования, и она оказалась — это разрешенные препараты — очень эффективной. Мы сегодня наблюдаем наших пациентов, и из последней серии у нас ни одного сиалоаденита нет. Это в целом, потому что мы еще научное учреждение. Мы изучаем, как усовершенствовать, как улучшить, как меньшими активностями, меньшей дозой добиться большего эффекта.

Второе осложнение — небольшое, всегда обратимое — побочное облучение костного мозга, может быть, какого-то небольшого количества Как правило, некритичное понижение тромбоцитов может произойти, особенно при больших активностях. Редко на гранулоцитах, то есть на лейкоцитах сказывается. Мы следим за тромбоцитами. Мы всегда пациентам даем рекомендации по контрольным анализам крови, чтобы следить, когда это все прошло. При следующих обследованиях и лечениях мы всегда это проверяем: все ли прошло.

Есть так называемые группы клинического риска рецидива. В рамках этих угроз определяется приоритизация, то есть скорость, допустимые сроки, оптимальные для лечения и высокой стадии риска, которая определяется врачом. Это по стадии видно, что высокая стадия риска рецидива. Там рекомендован срок 3 месяца.

При группе умеренного риска — они тоже разделяются на высоко умеренный, ближе к высокому или ближе к низкому, — от 6 месяцев до года. В группе низкого риска это может быть и год, и более, потому что в этой группе радиойодтерапия не является абсолютным показанием, но многие хотят провести Я их понимаю почему, потому что они хотят убедиться, что нигде ничего не осталось, потому что радиоактивный йод позволяет радикализировать хирургический этап.

При низком риске доказано, что это не имеет достоверных различий, не нужно этого делать абсолютно всем. В частных случаях мы всегда это обсуждаем, если пациент настаивает и прочее. Всегда объясняем и информируем, но иногда возникает необходимость это сделать в ряде случаев из соображений прогноза, у детей например, где эта низкая группа, вообще, подвергается сомнению, потому что они хорошо восприимчивы к радиойодтерапии. Она там отлично работает, и этот вариант — проведение радиойодтерапии — не является избыточным, потому что ожидаемый период жизни большой, потому что надо сделать все, чтобы максимально снизить риск рецидива. Это всегда с обратной связью с пациентом.

Если что-то врач пациенту неправильно или не должным образом объяснил, пациент что-то не понял, это всегда повлечет за собой последствия в качестве результатов лечения и в комплаенсе, приверженности пациента рекомендациям врача. Мы никогда этого не допускаем, понимая, что мы самые большие партнеры именно с пациентом, у нас с ним общие цели, общие задачи.

В чистом виде то, что делает лечащий врач, — это правда. Но при одном условии: он должен быть информированным и квалифицированным. Если он оперирует рак щитовидной железы редко, не информирован, неопытный, молодой, и вам заявляет что-то категорично или как-то очень поспешно, как вам кажется, имеет смысл взять второе мнение и обратиться к эксперту.

Если врач опытный, квалифицированный, с репутацией, желательно, чтобы он имел двойной сертификат, чтобы он был онколог и радиолог, потому что это смежные вещи: онкологические и радиологические. Тогда весовая категория мнения этого человека выше. Ведь существуют форумы, доверенные интернет-площадки именно для того, чтобы не допускать этих опрометчивых или ложных суждений или установок.

Поэтому я всегда рекомендую, если есть какое-то противоречие, заручиться третьим мнением эксперта. Бывает пограничное состояние, действительно, есть аргументы за одну точку зрения и за другую. Всегда в таких вещах лучше обратиться за резюме, не пожалеть на это время и обратиться к эксперту, который скажет аргументированно, не просто скажет, что вам надо и срочно — это плохой ответ.

Пациент должен понимать, почему надо и почему срочно, и к чему это приведет, и какие могут быть потенциальные осложнения.

Могут получать в нашем учреждении, как национальном медицинском центре. Надо всегда смотреть в сторону тех центров, где есть все методы лечения. Это обязательно. Если центр не обладает какими-то опциями, например, он консультирует по полной программе, но не имеет химиотерапии, это выпадение сектора, и всегда можно попасть впросак.

Поэтому выбирать надо те центры, где есть полный спектр методов лечения по вашему заболеванию.

Первое — это внимательное следование тем инструкциям, документам, которые вам дали. Мы всегда с вами проговариваем это, мы всегда отвечаем на вопросы.

У нас практически горячая линия по не всегда простой ситуации с взаимопониманием, люди возрастные, надо им по несколько раз повторить. Повторяем, по несколько раз объясняем, закрепляем. Но есть очень простой принцип — все должно быть логически понятно. Если вам сказали придерживаться йодонесодержащей диеты, а вы подумали, что в соленом огурчике наверняка йода нет, то это не так, потому что он солится солью йодированной, и получается, что вы получаете йод.

Получается, вы нарушаете рекомендацию подготовки. Это неминуемо отразится на результате лечения. Вопрос приверженности, четкого следования и уважения друг к другу — это ключевой вопрос в нашей работе.