Рак полости рта – реабилитация

История пациента

2015

И вот я без языка. Жизнь начиналась, будто с самого начала. Я учился глотать, я учился говорить. В первые две недели после операции меня кормили через зонд, который ставился через нос. Потом мне надо было учиться есть самому. Было тяжело. Когда после операции ко мне на Каширском центре пришёл логопед, Олег Александрович сказал, что сам попробует научить меня, как кушать, как говорить.

Иногда руки опускались, когда каждый глоток воды давался с неимоверным трудом. Передо мной становился Олег Александрович и учил меня пить, показывал, как взять этот глоток воды с ложки, как говорить. Мы с женой радовались каждому глотку, который у меня получался, каждой произнесенной букве.

Шли не недели — месяцы моей реабилитации, когда я заново учился есть и разговаривать. Но мне было некомфортно в людных местах. Даже обычная прогулка около дома грозила тем, что я мог встретить знакомых, с которыми нужно было бы разговаривать, а я теперь стеснялся своей речи. Некоторые буквы так и остались мне неподвластны.

По этой причине я даже попросил свою жену, которая меня всегда сопровождала, выходить на прогулки вечером, когда на улице уже меньше людей. После операции по удалению языка мне дали бессрочную вторую нерабочую группу инвалидности, и жизнь продолжалась.

В чем сложность периода реабилитации?

Реабилитация онкологических больных — это многоэтапный процесс, принципами которого являются: раннее начало лечения, непрерывность, последовательность, комплексный характер, индивидуальный подход.

В планировании проведения реабилитационных мероприятий должны принимать участие представители многих специальностей: хирурги, психологи, логопеды, протезисты, лучевые терапевты, психологи и другие специалисты.

При этом остро возникает проблема речевого общения пациентов, осложняя и ограничивая их возможности в социальной, трудовой и профессиональной сферах.

Практически каждый второй пациент со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны испытывает нутритивную недостаточность.

Реабилитация в питании

Какие проблемы с питанием испытывают пациенты с опухолями головы и шеи?

Этому есть ряд причин. Следует отметить, что опухолевые клетки являются гормонально активными. В частности они синтезируют протеин- и липид-мобилизирующие факторы, стимулирующие деградацию жировой ткани и разрушение белка. Более того, наличие опухоли в верхних отделах пищеварительных путей является своеобразным блоком для пассажа пищи, приводящим к недополучению энергии организмом пациента.

Также опухолевые клетки стимулируют выработку провоспалительных факторов, включая различные интерлейкины, интерферон гамма и ФНО, следствием чего является нарушение синтеза белка и нарушение грелин-лептинового баланса. Из-за нарушения данного баланса у больного снижается выработка грелина, ответственного за чувство голода, и увеличивается концентрация лептина, гормона насыщения. Совместно все эти факторы способствуют развитию истощению.

На что пациенту нужно обращать внимание?

Пациенту необходимо сообщить врачу об изменениях массы тела в течение последних 6 месяцев, наличии или отсутствии снижения объемов потребляемой пищи за последнюю неделю, сопутствующих патологиях, так как от этих данных будет зависеть необходимость

назначения специализированного лечебного питания. При необходимости нутритивная поддержка на этапе подготовки к лечению начинается не менее, чем за 10 дней до планируемых сроков лечения.

Показания к нутритивной поддержке

cнижение массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев или 5% и более за последний месяц;
индекс массы тела менее 20 кг/м2;
снижение уровня белка в крови менее 60 г/л или альбумина менее 30 г/л;
снижение прогностического нутритивного индекса < 45.

Что усугубляет проблемы с питанием во время лечения?

Лечение ЗНО головы и шеи зачастую является мультимодальным: включает в себя хирургический и терапевтический компонент. В результате хирургического пособия нарушается анатомическая структура органа, что не может не сказаться на функции глотания.

Лучевая терапия и химиотерапия усиливают друг друга оказывают повреждающее воздействие на слизистую верхних дыхательно-пищеварительных путей, способствуют развитию мукозитов и ассоциированного болевого синдрома, вследствие чего объемы потребляемой пищи пациентом дополнительно снижаются.

Помимо ранее упомянутого подавления чувства голода опухолью, химиотерапия оказывает аналогичный эффект за счет

токсическогодействия на фоне гибели здоровых и опухолевых клеток.
Не следует также забывать и об эметогенном влиянии химиотерапии, не способствующем поступлению питательных веществ в организм пациента.

Таким образом, практически все больные раком орофарингеальной зоны нуждаются в нутритивной поддержке и рекомендациях по питанию.
Их соблюдение позволяет снизить риск развития осложнений противоопухолевого лечения, соблюсти сроки и этапность лечения, тем самым улучшив показатели выживаемости пациентов и качество их жизни.

Как можно восполнить потерю веса?

Коррекция нутритивного статуса производится с помощью специализированных лечебных смесей, которые доступны и присутствуют практически во всех аптеках.

Лечебные смеси позволяют легко контролировать восполнение необходимых затрат энергии, белка и микроэлементов. Доза рассчитывается из содержания нутриентов в 100 г питательной смеси, исходя из того, что потребность пациента в белке соответствует 1,5 г/кг массы тела в сутки, калориях — 25−30 ккал/кг/сут, жидкости — 30−35 мл/кг/сут.

Пациенту не следует экспериментировать и подбирать дозы самостоятельно без консультации с лечащим врачом, так как

при различных обстоятельствах они могут меняться. В частности, при инфекционных осложнениях или потерях жидкости из организма при диарее и рвоте суточный объем необходимой жидкости увеличивается, а при нарушении функции почек избыточное потребление белка может навредить.

Оценка нутритивного статуса пациента проводится в динамике: при первичном обращении к врачу на моменте постановки диагноза, во время лечения и после завершения лечения.

При опухолях головы и шеи чаще всего используется пероральное питание мелкими глотками — сипинг или зондовое питание.

Когда ставится назогастральный зонд?

Значимая потеря веса пациента до начала лечения (5% массы тела в течение 1 месяца или 10% массы тела в течение 6 месяцев);
Признаки наличия дегидратации или дисфагия, анорексия или боль, не позволяющая в достаточном количестве потреблять пищу и жидкость через рот;
Выраженная аспирация или незначительная аспирация у пожилых пациентов или больных с нарушением сердечно-легочной функции;

Высокая вероятность развития длительных нарушений глотания, включая случаи высокодозного облучения широким полем с воздействием на слизистую оболочку и прилежащую соединительную ткань. Обязательно при лучевых реакциях 3−4 ст тяжести;
В послеоперационном периоде практически у всех пациентов, в особенности если выполнялся реконструктивно-пластический компонент.

Важно! Рекомендации пациенту

● Сиппинг и питание через зонд следует осуществлять медленно, в течение около 15 минут (как и обычный прием пищи). В противном случае возможны явления диспепсии, сопровождающиеся тяжестью в животе, диареей, рвотой;

● Прием пищи должен быть в положении сидя или стоя, но не лежа;

● При отсутствии признаков интоксикации, тошноты и рвоты, возможности пациентом принять положение сидя, прием пищи может быть осуществлен в день операции, но исключительно по согласованию с лечащим врачом;

● Если питание осуществляется через зонд, после окончания сеанса приема пищи, зонд необходимо промыть водой или иной легко

текучей жидкостью (обычно достаточно 100 мл) для предотвращения закупорки просвета зонда;

● Прохождение пищи в полости рта следует контролировать путем наклона головы на здоровую сторону для снижения травматизации зоны послеоперационной раны и облегчения пассажа пищи;

● Помимо специализированного питания, необходимо потреблять и обычные продукты, если позволяет состояние пациента, но пища не должна быть агрессивной и раздражать слизистую.

В послеоперационном периоде необходимо принимать жидкую или кашеобразную пищу.

Как долго следует соблюдать рекомендации по питанию?

Сроки такого питания зависят от объема хирургического лечения. При небольших операциях без нарушения каркасной целостности челюсти и отсутствии местных осложнений данную рекомендацию в отношении консистенции пищи следует соблюдать около месяца. Этих сроков обычно достаточно для полного заживления послеоперационной раны и слизистой оболочки.
При хирургическом лечении, если оно сопровождалось реконструкцией челюсти, кашеобразная пища показана на протяжении 3−6 месяцев,

в зависимости от наличия или отсутствия лучевой терапии в анамнезе. Затем возможно введение в рацион питания мягкой или относительно мягкой пищи.

При этом следует отказаться от жесткой пищи (сухари, шашлыки и продукты аналогичной жесткости), так как возможны переломы в участках остеосинтеза.

Что еще входит в реабилитацию после удаления челюсти?

Восстановление акта глотания в послеоперационном периоде следует начинать с разрешения лечащего врача. При этом в начале необходимы тренировки с использованием жидкости (консистенция может быть жидкой или киселеобразной — существуют специальные загустители, выпускаемые компанией Нестле) в небольших объемах для предотвращения аспирации и развития аспирационной пневмонии. Для контроля объема жидкости возможно использование чайной ложки.

Начинать тренировки по восстановлению акта глотания через рот можно даже при наличии установленного назогастрального зонда.

Операции по удалению нижней челюсти всегда сопровождаются реконструкцией образовавшегося дефекта с помощью различных перемещенных или свободных трансплантатов.

В этом случае пациент должен быть информирован о необходимости воздержания от резких движений головой в раннем послеоперационном периоде, а также от нахождении в положении лежа на оперированной стороне. В противном случае возможно нарушение кровоснабжения трансплантата по питающей ножке с некрозом последнего.

Васкуляризация трансплантата из окружающих тканей завершается спустя 3 месяца после хирургического лечения. Именно столько времени пациент должен соблюдать рекомендации о контроле за положением тела во время сна и отдыха.

Кроме того, в течение этого времени не следует накладывать на шею давящие повязки или туго завязывать шарф.

Восстановление других функций после операции

Основной отличительной чертой орофарингеальной области является то, что все органы, участвующие в речеобразовании, входят в различные жизненно важные системы организма.

Например, ротовая полость и глотка входят в пищеварительную систему, а носовая полость, глотка и гортань относятся к дыхательной системе.

В данной зоне реализуются следующие функции: дыхательная, глотания, артикуляционная, резонаторная, голосообразующая, и функция жевания.
Логопедическая реабилитация больных с опухолями области головы и шеи является одним из важных направлений в процессе послеоперационной адаптации, поскольку она направлена на восстановление этих функций.

ГЛОТАНИЕ

ДЫХАНИЕ

ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЕ

НАРУШЕНИЕ РЕЗОНАНСА

ПРЕОДОЛЕНИЕ СПАЗМА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

ГЛОТАНИЕ

ДЫХАНИЕ

ЗВУКОПРОИЗНОШЕНИЕ

НАРУШЕНИЕ РЕЗОНАНСА

ПРЕОДОЛЕНИЕ СПАЗМА ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ

Периодичность обследования после лечения

Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу ЗНО полости рта для профилактики рецидива заболевания.

Физикальный осмотр и сбор жалоб:

В 1-й год — каждые 1−3 мес.;
Во 2-й год — 2−6 мес.;
На сроке 3−5 лет — 1 раз в 4−8 мес.
После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб.

У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращен.

Обследования:

анамнез и физикальное обследование;
УЗИ ЛУ шеи с 2 сторон, органов брюшной полости;
КТ/МРТ области головы и шеи по показаниям, а также при недоступности зоны адекватному физикальному осмотру;
рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес;
исследование уровня тиреотропного гормона каждые 6−12 мес, если проводилось облучение шеи в целях оценки функции щитовидной железы
ПЭТ/КТ не ранее, чем через 1 год после окончания лучевой терапии.

ЖИЗНЬ ПОСЛЕ РАКА