ОПЕРАЦИИ

История пациента

ноябрь — декабрь 2010

Операцию, честно говоря, мне делать не хотелось. После химии и лучевой терапии я чувствовал себя прекрасно. Опухоли не было. Правда, не было и голоса, но это казалось мне меньшим злом, чем операция и снова долгое лечение. Словом, я был против.

Однако жена и дочь были твёрдо убеждены, что операцию делать надо. Они боялись, что от любой оставшейся раковой клеточки, от любой простуды или нервного срыва риск рецидива будет слишком высоким.

Да и позади уже столь долгий и трудный путь лечения, что бросать его, не завершив, было бы неразумно.

Их аргументы смогли меня убедить, и я решился на операцию, чтобы убрать старые ороговевшие раковые клетки, которые убили химиотерапия и лучевая терапия, и один лимфоузел на шее с метастазом. Операция длилась 4 часа и прошла успешно. После неё я провёл в больнице две недели, затем меня отправили домой.

В общем, всё моё лечение вместе с отдыхом продолжалось с июля по декабрь 2010 года. Оставалось только наблюдаться: сначала раз в 3 месяца, потом раз в полгода, что я и делал. Каждый раз мне делали УЗИ и фиброскопию, чтобы убедиться, что всё хорошо.

УДАЛЕНИЕ ОПУХОЛИ: ответы врача

  • Какие операции сейчас применяются при раке полости рта?
  • Операция по удалению языка может избавить от рака навсегда?
  • В каких случаях пациенту проводится реконструкция челюсти?
МУДУНОВ Али Мурадович

д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН

Операции, реконструкция

Какие операции сейчас применяются при раке полости рта?

На сегодня существует целый набор хирургических вмешательств, который может выполняться пациентам с диагнозом рак полости рта. Пациентов можно разделить на две большие группы: это пациенты, у которых имеются ранние стадии заболевания, и пациенты, у которых имеются 3−4 стадии.

Если говорить о первой группе, у таких пациентов выполняется в большинстве случаев так называемые органосохраняющие хирургические вмешательства. Это операции, которые наносят минимальный вред органу, одновременно позволяя вылечить пациента. В таких случаях все понятно. Здесь не возникает больших вопросов. У пациентов с 3−4 стадией заболевания мы вынуждены выполнять расширенно-комбинированные хирургические вмешательства, когда нередко нам приходится выполнять резекцию целого пораженного органа.

В полости рта наиболее важным органом является язык. В тех случаях, когда мы сталкиваемся с 3−4 стадией заболевания, безусловно, операция будет калечащей. Встает вопрос выполнения реконструктивных этапов, в частности мы должны заместить эти ткани.

Это касается и тканей языка, и дна полости рта, и ротоглотки. Мы должны заместить ткань, которая участвует, например, в процессе глотания.

Каждая ситуация всегда уникальна. У каждого пациента нужно тщательно планировать то хирургическое вмешательство, которое ему предстоит. Здесь, конечно, все зависит от мастерства хирурга, который будет заниматься этим пациентом.

Как разобраться в том, какому хирургу довериться? Здесь нужно смотреть на то, какой опыт есть у конкретного учреждения, у конкретного хирурга, сколько операций подобного рода выполнено у хирурга. Можно посмотреть общемировую статистику, насколько успешны такие варианты хирургических вмешательств, которые предлагаются пациенту.
На сегодня существует очень большое количество различных хирургических методик, которые позволяют минимизировать последствия даже таких больших калечащих операций. В подавляющем большинстве случаев пациенты даже после больших операций хорошо реабилитируются.

Операция по удалению языка может избавить от рака навсегда?

Да. Когда мы предлагаем выполнение таких больших операций, мы рассчитываем на то, что нам удастся вылечить этого пациента. Как я уже говорил, при третьей заболевания может вылечиться порядка 50−60% больных.

При четвертой стадии, конечно, этот процент гораздо меньше. Для рака полости рта это примерно 20−30%.
Тем не менее, это серьезный шанс на излечение, поэтому мы предлагаем такое лечение нашим пациентам.

Насколько сложны операции по удалению языка?

Любые расширенные комбинированные операции — это достаточно сложные операции, которые требуют очень серьезных навыков от хирурга и подготовки. Это хирурги, которые имеют не 1 год подготовки за плечами.

Да, это сложные хирургические вмешательства. Здесь основной упор заключается в том, что нужно владеть методиками пластической хирургии. Сегодня существует большой выбор различных материалов для восстановления языка. Это в основном аутоткани, то есть это

какой-то донорский участок на теле этого же пациента, где забирается комплекс тканей для восстановления, например, языка, нижней челюсти или верхней челюсти.

В зависимости от структуры органа используются либо мягкотканные лоскуты, либо составные костно-мышечно-кожные лоскуты, если необходимо восстанавливать костную ткань. Хирург, который выполняет такую операцию, должен быть не только онкологом-хирургом, но еще и пластическим хирургом.

В каких случаях пациенту проводится реконструкция челюсти?

Большинство пациентов приходит к нам с распространенными стадиями заболевания: это 3−4 стадия заболевания. При раке полости рта чаще всего у таких пациентов необходимо удалять, в том числе и нижнюю челюсть, и верхнюю челюсть, и часть языка. Мы неизбежно сталкиваемся с ситуацией, когда нам нужно выполнять реконструкцию.

На сегодня существуют методики, реконструктивные этапы, которые позволяют восстанавливать очень эффективно структуру нижней челюсти, структуру верхней челюсти и потерянной ткани языка.

Другой вопрос, что этими методиками владеют не все клиники в нашей стране. Как я уже говорил, в основном это несколько федеральных продвинутых центров, хотя есть и частные клиники, где выполняются такие хирургические вмешательства. Все зависит от конкретного специалиста, который предлагает эту операцию. Здесь нужно понимать: когда мы выполняем реконструкцию нижней челюсти, мы выполняем реконструкцию самой челюсти.

Есть еще отдельный этап реабилитации. Это так называемая дентальная реабилитация, когда мы уже формируем законченный клинический

случай, когда пациент после проведения такой большой операции улыбается и у него во рту полный ряд зубов. Это уже конечный этап.

Мы говорим непосредственно о первичной ситуации во время одномоментной реконструкции нижней челюсти, когда мы восстанавливаем саму костную ткань челюсти. Это наиболее важный этап для того, чтобы в дальнейшем выполнять в том числе и дентальную реабилитацию, стремиться к какому-то эстетическому результату.

Те реконструктивные вмешательства, о которых мы говорим, которые позволяют восстановить хороший эстетический вид пациента, выполняются одновременно. Одномоментно с удалением опухоли сразу же выполняется реконструкция. Это неотделимые друг от друга понятия в настоящем современном мире, в мире высокотехнологичных хирургических вмешательств.

Только такой подход, одномоментная реконструкция, позволяет быстро реабилитировать пациента, в том числе сохранить эстетику лица. Это то, что наиболее важно для наших пациентов.

Как сильно меняется образ жизни пациента после операции по удалению языка?

Безусловно, такие расширенные комбинированные операции накладывают определенный отпечаток на качество жизни пациента. Я хочу сразу сказать, что, как правило, пациенты, которые приходят с 3−4 стадией заболевания, это уже инвалидизированные пациенты.

Они не обладают качествами здорового человека. У них уже нарушено глотание. У них уже нарушена речь. Если мы говорим о реабилитации, то мы говорим о реабилитации наиболее важных функций: это дыхание, глотание и сохранение речи в понятном для общения виде.

Конечно, это не будет идеальное состояние здорового человека. Ему нужно будет привыкнуть к этому новому состоянию, но хочу сказать, что достаточно большое количество людей хорошо компенсируются. Они привыкают к своему новому состоянию, и оно их несильно инвалидизирует в психологическом плане.

Конечно, нужен определенный реабилитационный период. Если мы говорим о восстановлении жизненно-важных функций, например, глотании, дыхании, то это происходит достаточно быстро. В течение 2−3 недель после большой операции человек приходит в свое обычное состояние.

Если мы говорим о каких-то более тонких вещах, как можно быстро научиться хорошо разговаривать после такой операции, это, безусловно, занимает время. Здесь нужна в том числе логопедическая поддержка, то есть должен быть специалист в составе клиники, который может помочь ускорить этот процесс. В целом период полной реабилитации может растягиваться на 2−3 месяца, иногда на полгода, иногда на год.

Все зависит от объема хирургического вмешательства, которое может различаться, в том числе у пациентов с 3−4 стадией.

АЛЫМОВ Юрий Владимирович

к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, исполнительный директор «Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи», отделение онкоэндокринологии №5 ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

Виды операций при раке полости рта

Хирургическое лечение рака полости рта — очень большой и сложный раздел онкологии. Обязательным условием хирургического лечения рака полости рта является воздействие на первичную опухоль и на регионарные лимфатические узлы шеи.

На сегодняшний день при удалении первичной опухоли возможны малоинвазивные трансоральные (щадящие) хирургические вмешательства и открытые. Малоинвазивные включают в себя лазерные или роботизированные резекции фрагмента слизистой оболочки с опухолью и прилежащими тканями, как правило, не требуют устранения дефектов (т.е. рана заживает эпителизацией) и характеризуются быстрой реабилитацией пациента. К сожалению, данный вид операций возможен лишь при начальных стадиях болезни (I, реже II стадия).

Более травматичные операции требуются при ЗНО соответствующих критерию T3−4а, а также в ряде случаев при тесном прилежании опухолей I-II стадии к костным структурам, что требует резекций верхней или нижней челюсти. В данных ситуациях удаление опухоли обязательно дополняется замещением образовавшихся дефектов тканей. С целью устранения дефектов могут использоваться различные варианты аутогенных тканей (взятых от пациента).

Использование аутогенных аутотрансплантатов на микрососудистых анастомозах — технически тяжелые и продолжительные по времени манипуляции, требующие специальной подготовки пациента. Они включают 3D-моделирование, специальное оборудование и высококвалифицированный персонал. Как правило, это две бригады хирургов: одна бригада выполняет этап удаления первичной опухоли и лимфатических узлов, вторая бригада производит выкраивание трансплантата, его моделирование и формирование микрососудистых анастомозов. Выбор того или иного метода закрытия дефекта тканей зависит от объема опухолевого поражения и, соответственно, объема резекции, состояния пациента (сопутствующие заболевания, нутритивный статус, комплаенс пациента).

Основным методом лечения рака полости рта является хирургический метод при возможности радикального удаления опухоли.

Неоперабельным считается процесс, когда опухоль поражает:

  • структуры основания черепа,
  • сонную артерию,
  • предпозвоночную фасцию.


При этом решение о возможности выполнения хирургического лечения должно приниматься опытным хирургом-онкологом.

Объем удаления пораженной части при раке полости рта зависит от распространенности и локализации первичной опухоли и может быть:

  • маленьким и функционально сохранным — при небольшой и поверхностной опухоли языка в ряде случаев можно ограничиться экономным удалением фрагмента мягких тканей языка;
  • крайне обширным — при опухоли той же локализации с проникновением опухоли в ткани дна полости рта реконструктивно-пластического компонента не избежать.


В качестве реконструктивно-пластического материала используются различные ткани пациента
, включая

  • различные локальные и перемещенные мягкотканные лоскуты (носогубный кожно-жировой лоскут, кожно-мышечный лоскут с включением большой грудной мышцы, торакодорзальный лоскут и т. д.),
  • мягкотканные и костные свободные трансплантаты на микрососудистых анастомозах (лучевой кожно-фасциальный аутотрансплантат, кожно-фасциальный трансплантат с антеро-латеральной поверхности бедра, малоберцовый кожно-мышечно-костный аутотрансплантат и другие).


К каждому из способов реконструкции имеются свои показания и противопоказания.
 Выбор реконструкции зависит от:

  • объема дефекта тканей после хирургического лечения,
  • общего состояния пациента,
  • сопутствующих заболеваний,
  • ранее проведенного лечения.

Удаление лимфатических узлов шеи

Удаление плоскоклеточного рака полости рта в большинстве случаев должно дополняться удалением лимфатических узлов (ЛУ) шеи.
Причины:

  • агрессивность плоскоклеточного рака данной локализации,
  • высокая частота поражения шейных лимфатических узлов (до 80% случаев).

Даже при небольших опухолях полости рта и отсутствии признаков поражения ЛУ шеи по данным инструментальных исследований, при выполнении гистологического исследования, в особенности с использованием дополнительных методов, скрытые метастазы выявляются в 20−40% случаев. При этом регионарные метастазы в два раза снижают выживаемость пациентов с данной патологией

Биопсия сторожевого лимфатического узла с применением проточной цитометрии

Эта методика позволяет:

  • избежать обширных операций на шее;
  • с практически 100% вероятностью подтвердить или опровергнуть наличие регионарных микрометастазов.


Однако ввиду сложности выполнения и необходимости определенного технического оснащения, она тоже пока что доступна в единичных крупных онкологических центрах РФ.

Операции на лимфатических коллекторах

Послеоперационные осложнения

Как и любая инвазивная процедура, шейная лимфодиссекция может сопровождаться развитием осложнений, выраженность и частота которых определяется объемом хирургического вмешательства и индивидуальными особенностями пациента.

Что может вызвать осложнения

предшествующие
заболевания

травмы

наличие лучевой терапии в анамнезе

Ранние послеоперационные осложения, требующие лечения в стационаре

кровотечение

инфицирование раны

Виды осложнений

Нарушение целостности грудного протока 

Встречается в 1-2,5% случаев. В зависимости от степени выраженности она включает в себя консервативное лечение

  • ежедневные перевязки с наложением тугой давящей повязки и/или установкой тампона в рану
  • прошивание тканей в зоне прохождения грудного лимфатического протока, перевязка грудного лимфатического протока

Повреждение краевой ветви лицевого нерва

С парезом/параличом соответствующих мышц и опущением угла рта. Встречается в 1,3% случаев. Лечение — нейротропные препараты, занятия с логопедом

Повреждение аксессорного нерва

С нарушением функции мышц плечевого пояса и невозможностью отведения руки — встречается в 1,68% случаев. Лечение — занятия с реабилитологом, консультации невролога

Рубцовые деформации в зоне операции

Отмечаются в зоне операции во всех случаях различной степени выраженности, с ограничением подвижности шеи, верхней конечности. Метод коррекции осложнений — ЛФК под контролем реабилитолога

Ушакова Анна,
онкопсихолог

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА

Что делать, если последствия операции очень болезненные и  сложные?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

Рецидив

что может привести к рецидиву заболевания