Меланома кожи – рецидив

что делать, если возник рецидив при меланоме кожи

История пациента

В период полного локдауна мы заметили у папы шишечку на шее. Возможности дойти до больницы не было, врачи на дом приезжали с большим опозданием. Если участковый терапевт еще мог хоть что-то сказать, то невролог просто поразил своей некомпетентностью. Онколог в платной клинике могла разговаривать только по телефону, на приеме не работала — проконсультироваться по новообразованию было просто не с кем. Приходящие врачи говорили, что это воспаление лимфоузла и можно не паниковать. Когда же шишечка стала расти, то стало понятно: нужен специалист.

Самостоятельно доехать до врача в Европейскую клинику мы с папой смогли только в августе. Там после осмотра и по результатам биопсии выяснилось, что это рецидив меланомы.

Удалять было нельзя, но лечить нужно срочно. Нам озвучили сумму на капельницы: минимум 6 капельниц по 200 тысяч каждая. Таких денег у нас не было. Благо, на вопрос, а можно ли лечиться по ОМС, ответили утвердительно.

Опять встал опять вопрос, где и как попасть к нужному врачу. Идти снова в поликлинику не хотелось: разговаривать с онкологом было бесполезно, направления быстро не даст, начнет тянуть время. А времени ждать не было: врачи сказали, что лечить нужно срочно. Я позвонила в институт Герцена, но результат оказался неутешительным: один врач в отпуске, запись на прием ко второму на месяц вперед расписана, а в нашем городе специализированного отделения нет.

МУДУНОВ Али Мурадович

д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН

Как часто возникают рецидивы меланомы кожи?

Например, пациенты, у которых имеются метастазы в регионарных лимфоузлах, излечивается примерно 60% пациентов. У пациентов, у которых есть отдалённые метастазы, примерно 25% пациентов имеют шансы на излечение. Вся остальная популяция — это пациенты, у которых диагностируются рецидивы, прогрессирование заболевания, неудачи в лечении.

Даже в тех случаях, когда заболевание прогрессирует, есть возможность смены тактики лечения, смены лекарственной терапии и переход на более эффективную схему лечения. Но, конечно, успех уже будет в значительно меньшей степени, если мы говорим о лечении первичного пациента.

Какие симптомы рецидива могут быть при меланоме кожи?

Наблюдение пациента, безусловно, зависит от стадии заболевания. Если изначально было небольшое образование, 1 стадия, условно говоря, 2 стадия, то как может проявляться прогрессирование заболевания? Это может быть местный рецидив, локальный, в зоне уже ранее иссечённой опухоли, и это могут быть регионарные метастазы. Например, если изначально меланома локализовалась в области кожи головы, то метастазы могут появиться на шее или в околоушной области. Может быть немножко по-другому. Бывает, что прогрессирование проявляется сразу в виде появления отдалённых метастазов.

Органы-мишени для меланомы это, как правило, лёгкие, головной мозг и кости — чаще всего поражаемые органы. Соответственно, нужно уделять внимание этим всем проявлениям. Часто как раз-таки при меланоме кожи назначается такое исследование, как ПЭТ или ПЭТ/КТ. Это позитронно-эмиссионная томография, которая позволяет оценить наличие или отсутствие каких-либо опухолевых очагов практически во всём теле человека. Так как мы знаем, что меланома обладает одним из самых высоких индексов отдалённого метастазирования, то как раз-таки нашим пациентам в подавляющем числе случаев назначается ПЭТ в плане обследования или наблюдения для того, чтобы контролировать это заболевание уже после первичного лечения.

В какой период лечения чаще всего возникают рецидивы меланомы кожи?

Чаще всего прогрессирование наступает в течение первых 2−3 лет существования заболевания, существования меланомы или после уже проведённого лечения. Поэтому основной акцент ставится на этот срок наблюдения, но, как и при любых других онкологических заболеваниях, мы говорим

о пятилетнем минимальном сроке наблюдения пациентов, потому что считается, что если пациент прожил без каких-то проявлений заболевания в течение этого срока, в течение 5 лет, в таком случае риск появления повторно этого заболевания становится минимальным.

ПАК Максим Бокманович, к.м.н., врач-онколог, научный сотрудник
ПАК Максим Бокманович

к.м.н., научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ КО им. Н.Н. Трапезникова, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина

Частота возникновения рецидивов при меланоме кожи и их проявление

По результатам проведенного нами исследования местные рецидивы после проведенных ранее радикальных операций составляют не более 1,5−2%. Таким образом, можно сказать, что локальный рецидив для меланомы кожи головы и шеи — нехарактерное явление.

Болезнь проявляется реализацией регионарных и отдаленных метастазов, что укладывается в общую биологическую суть меланомы, что она является болезнью не местного прогрессирования, а регионарного и отдаленного.

Сегодня в понятие местного рецидива также входят подкожные и внутрикожные метастазы (транзитные и сателлитные метастазы). Они возникают на разном расстоянии от послеоперационного рубца до регионарного лимфоколлектора. Это подкожные округлые образования с темным пигментом внутри.

ОРЛОВА Кристина Вячеславовна, врач-онколог
ОРЛОВА Кристина Вячеславовна

к.м.н., старший научный сотрудник, отделение онкодерматологии ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н.Блохина» Минздрава России

Что делать, если назначенное лечение не помогает?

Лечение будет зависеть от того, что было использовано в первую линию. Например, если в первую линию использовали иммунотерапию, то далее будет назначена таргетная терапия (если есть мутация в гене BRAF) либо химиотерапия (если нет мутации), либо другой вариант иммунотерапии (после анти-PD1 назначение анти-CTLA4 или комбинации анти-PD1 и анти-CTLA4).

Наоборот, если у пациента в качестве терапии первой линии была назначена таргетная терапия, то в дальнейшем ему может быть предложена иммунотерапия или химиотерапия. Все зависит от общего состояния пациента, наличия метастазов в головной мозг, уровня ЛДГ, сопутствующих заболеваний и терапии.

В случае, если были использованы все варианты лечения и они не помогли, можно рассмотреть вопрос о возврате к тому варианту терапии, который ранее приносил пользу (будь то таргетная терапия или иммунотерапия). Если и это было назначено и не привело к результату, можно подумать о проведении широкого молекулярного тестирования опухоли для того, чтобы попытаться найти необычную мутацию и подобрать к ней «ключик» или таргетный препарат, у которого в инструкции, скорее всего, не будет указаний на меланому, но будет указание на наличие специфического молекулярного изменения в опухоли. Сегодня возможно проведение такого тестирования Foundation One или его аналоги в России, но у него высокая стоимость, и она пока не покрывается программой государственных гарантий.

Какие дополнительные обследования проводятся при рецидиве?

Стандартный объем обследования обязательно должен включать в себя выполнение КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием либо ПЭТ/КТ в режиме «все тело» с ФДГ и МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.

ТАРГЕТНАЯ ТЕРАПИЯ

как применяется таргетная терапия при меланоме кожи