Меланома кожи – рецидив
История пациента
В период полного локдауна мы заметили у папы шишечку на шее. Возможности дойти до больницы не было, врачи на дом приезжали с большим опозданием. Если участковый терапевт еще мог хоть что-то сказать, то невролог просто поразил своей некомпетентностью. Онколог в платной клинике могла разговаривать только по телефону, на приеме не работала — проконсультироваться по новообразованию было просто не с кем. Приходящие врачи говорили, что это воспаление лимфоузла и можно не паниковать. Когда же шишечка стала расти, то стало понятно: нужен специалист.
Самостоятельно доехать до врача в Европейскую клинику мы с папой смогли только в августе. Там после осмотра и по результатам биопсии выяснилось, что это рецидив меланомы.
Удалять было нельзя, но лечить нужно срочно. Нам озвучили сумму на капельницы: минимум 6 капельниц по 200 тысяч каждая. Таких денег у нас не было. Благо, на вопрос, а можно ли лечиться по ОМС, ответили утвердительно.
Опять встал опять вопрос, где и как попасть к нужному врачу. Идти снова в поликлинику не хотелось: разговаривать с онкологом было бесполезно, направления быстро не даст, начнет тянуть время. А времени ждать не было: врачи сказали, что лечить нужно срочно. Я позвонила в институт Герцена, но результат оказался неутешительным: один врач в отпуске, запись на прием ко второму на месяц вперед расписана, а в нашем городе специализированного отделения нет.
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Например, пациенты, у которых имеются метастазы в регионарных лимфоузлах, излечивается примерно 60% пациентов. У пациентов, у которых есть отдалённые метастазы, примерно 25% пациентов имеют шансы на излечение. Вся остальная популяция — это пациенты, у которых диагностируются рецидивы, прогрессирование заболевания, неудачи в лечении.
Даже в тех случаях, когда заболевание прогрессирует, есть возможность смены тактики лечения, смены лекарственной терапии и переход на более эффективную схему лечения. Но, конечно, успех уже будет в значительно меньшей степени, если мы говорим о лечении первичного пациента.
Наблюдение пациента, безусловно, зависит от стадии заболевания. Если изначально было небольшое образование, 1 стадия, условно говоря, 2 стадия, то как может проявляться прогрессирование заболевания? Это может быть местный рецидив, локальный, в зоне уже ранее иссечённой опухоли, и это могут быть регионарные метастазы. Например, если изначально меланома локализовалась в области кожи головы, то метастазы могут появиться на шее или в околоушной области. Может быть немножко по-другому. Бывает, что прогрессирование проявляется сразу в виде появления отдалённых метастазов.
Органы-мишени для меланомы это, как правило, лёгкие, головной мозг и кости — чаще всего поражаемые органы. Соответственно, нужно уделять внимание этим всем проявлениям. Часто как раз-таки при меланоме кожи назначается такое исследование, как ПЭТ или ПЭТ/КТ. Это позитронно-эмиссионная томография, которая позволяет оценить наличие или отсутствие каких-либо опухолевых очагов практически во всём теле человека. Так как мы знаем, что меланома обладает одним из самых высоких индексов отдалённого метастазирования, то как раз-таки нашим пациентам в подавляющем числе случаев назначается ПЭТ в плане обследования или наблюдения для того, чтобы контролировать это заболевание уже после первичного лечения.
Чаще всего прогрессирование наступает в течение первых 2−3 лет существования заболевания, существования меланомы или после уже проведённого лечения. Поэтому основной акцент ставится на этот срок наблюдения, но, как и при любых других онкологических заболеваниях, мы говорим
о пятилетнем минимальном сроке наблюдения пациентов, потому что считается, что если пациент прожил без каких-то проявлений заболевания в течение этого срока, в течение 5 лет, в таком случае риск появления повторно этого заболевания становится минимальным.
к.м.н., врач-онколог, заведующий онкологическим отделением противоопухолевой лекарственной терапии Многопрофильного Медицинского Центра Банка России
Частота возникновения рецидивов при меланоме кожи и их проявление
По результатам проведенного нами исследования местные рецидивы после проведенных ранее радикальных операций составляют не более 1,5−2%. Таким образом, можно сказать, что локальный рецидив для меланомы кожи головы и шеи — нехарактерное явление.
Болезнь проявляется реализацией регионарных и отдаленных метастазов, что укладывается в общую биологическую суть меланомы, что она является болезнью не местного прогрессирования, а регионарного и отдаленного.
Сегодня в понятие местного рецидива также входят подкожные и внутрикожные метастазы (транзитные и сателлитные метастазы). Они возникают на разном расстоянии от послеоперационного рубца до регионарного лимфоколлектора. Это подкожные округлые образования с темным пигментом внутри.
к.м.н., старший научный сотрудник, отделение онкодерматологии ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н.Блохина» Минздрава России
Лечение будет зависеть от того, что было использовано в первую линию. Например, если в первую линию использовали иммунотерапию, то далее будет назначена таргетная терапия (если есть мутация в гене BRAF) либо химиотерапия (если нет мутации), либо другой вариант иммунотерапии (после анти-PD1 назначение анти-CTLA4 или комбинации анти-PD1 и анти-CTLA4).
Наоборот, если у пациента в качестве терапии первой линии была назначена таргетная терапия, то в дальнейшем ему может быть предложена иммунотерапия или химиотерапия. Все зависит от общего состояния пациента, наличия метастазов в головной мозг, уровня ЛДГ, сопутствующих заболеваний и терапии.
В случае, если были использованы все варианты лечения и они не помогли, можно рассмотреть вопрос о возврате к тому варианту терапии, который ранее приносил пользу (будь то таргетная терапия или иммунотерапия). Если и это было назначено и не привело к результату, можно подумать о проведении широкого молекулярного тестирования опухоли для того, чтобы попытаться найти необычную мутацию и подобрать к ней «ключик» или таргетный препарат, у которого в инструкции, скорее всего, не будет указаний на меланому, но будет указание на наличие специфического молекулярного изменения в опухоли. Сегодня возможно проведение такого тестирования Foundation One или его аналоги в России, но у него высокая стоимость, и она пока не покрывается программой государственных гарантий.
Какие дополнительные обследования проводятся при рецидиве?
Стандартный объем обследования обязательно должен включать в себя выполнение КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием либо ПЭТ/КТ в режиме «все тело» с ФДГ и МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием.