Меланома кожи – иммунотаргетная терапия
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Специфика иммунотаргетных препаратов
Бывают ли побочные эффекты у иммунотаргетных препаратов?
Те препараты, о которых мы говорим, это таргетные препараты и иммуннотаргетные препараты. Это препараты, которые обладают на самом деле низкой степенью токсичности. Есть определённые специфические побочные эффекты для этих двух классов препаратов, но, как правило, пациенты достаточно неплохо переносят это лечение. В очень небольшом проценте случаев, как я уже сказал, бывают специфические побочные эффекты. Это либо обострение каких-то аутоиммунных хронических заболеваний, либо бывает такое состояние, как прогрессия, гиперпрогрессия опухолевого заболевания. Такое тоже встречается у пациентов, у которых сами препараты иммунной направленности могут на каком-то этапе привести всё-таки к большей прогрессии заболевания, нежели к лечебному эффекту.
Такое тоже встречается, правда, в очень небольшом проценте случаев. Это нужно иметь в виду.
Врачи, которые занимаются лекарственной терапией, очень хорошо знакомы с этими проявлениями, знают, как их корректировать. В большинстве случаев удаётся очень хорошо корректировать все эти побочные проявления. Таким образом, в большинстве случаев пациент достаточно неплохо переносит лечение этими препаратами.
Уступают ли российские иммунотаргетные препараты зарубежным аналогам?
Что касается иммунных препаратов, которые на сегодня активно применяются в лечении пациентов с диссеминированной меланомой, мы знаем, что на сегодня в нашей стране также производятся препараты этой направленности, иммунотаргетные препараты.
Есть достаточно хорошие препараты на сегодня, которые могут фактически являться заменой зарубежным аналогам и могут применяться в лечении этой сложной группы пациентов.
к.м.н., старший научный сотрудник, отделение онкодерматологии ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н.Блохина» Минздрава России
Иммунотерапия для лечения меланомы — это использование анти-PD1, анти-CTLA4 или их комбинации. Это внутривенный вариант терапии, который проводится в клинике. В качестве анти-PD1 препаратов сегодня могут назначить ниволумаб, пембролизумаб или пролголимаб. Отличаются они по частоте введений и режиму дозирования: ниволумаб может быть назначен 1 раз в 2 недели или 1 раз в 4 недели, пембролизумаб 1 раз в 3 недели или 1 раз в 6 недель, пролголимаб 1 раз в 2 недели.
Лечение анти-PD1 препаратами обычно проводят до достижения максимальной клинической пользы либо до прогрессирования заболевания или непереносимости.
В качестве анти-CTLA4 монотерапии может быть назначен ипилимумаб. Его важным отличием от анти-PD1 терапии является четкое количество введений: максимально при удовлетворительной переносимости проводится 4 введения с интервалом 1 раз в 3 недели. Далее пациент находится под динамическим наблюдением для оценки эффективности терапии. Наиболее медленно из всех иммунотерапевтических препаратов эффект развивается при использовании ипилимумаба, поэтому всегда первая оценка опухоли на лечении проводится через 12 недель от начала терапии и далее также либо каждые 12 недель (либо 8 недель).
Комбинированная иммунотерапия — это анти-PD1 + анти-CTLA4: ниволумаб + ипилимумаб. При этом также проводится всего 4 комбинированных введения с интервалом в 3 недели и далее терапия анти-PD1 в монорежиме.
Как лечение влияет на опухоль?
Может быть:
- Полный ответ — 100% распад всех опухолевых очагов, когда все очаги, которые были в организме пациента, исчезли на фоне лечения.
- Частичный ответ — уменьшение опухолевых очагов более чем на 30%.
- Прогрессирование болезни — увеличение в размере более чем на 20% или появление новых очагов.
- Стабилизация болезни — нет достоверного увеличения, так же как и уменьшения опухолевых очагов.
При проведении иммунотерапии иногда могут развиваться «хитрые» ответы на проводимое лечение. Размер метастатического очага может:
- Уменьшиться — ответ на лечение (полный или частичный).
- Увеличиться — прогрессирование болезни истинное.
- Увеличиться вследствие значительной инфильтрации клетками иммунного ответа — мнимое прогрессирование.
- Также может появиться новый метастатический очаг.
К сожалению, по данным обследования сложно отличить истинное прогрессирование от мнимого, поэтому лечащий врач обсуждает с пациентом сложившуюся ситуацию, чтобы вместе принять решение о дальнейшей тактике. Это может быть продолжение лечения или наблюдения до следующей оценки (выполнение обследования), чтобы иметь более четкое понимание о динамике процесса. При очередном обследовании (после появления нового очага или увеличения в размерах старого) может произойти следующее:
- Наступление ответа (уменьшение или исчезновение) после прогрессирования (увеличения общего объема опухоли).
- Ответ на фоне появления новых очагов (новые очаги впоследствии исчезают).
- Прогрессирование (истинное).
В этом случае (истинное прогрессирование) лечение также может быть изменено. Это решение принимается совместно с лечащим врачом после обсуждения всех рисков и нюансов.