Меланома кожи – удаление опухоли
История пациента
Папу провели в операционную и удалили опухоль в этот же день. Так как это была специализированная онкологическая клиника, в которую мы уже обращались и о которой много слышала хороших отзывов в самой клинике от пациентов, сомнений в профессионализме врачей не было.
Совет: Выслушав варианты лечения, особенно в платной клинике, стоит найти время и силы прочитать вдумчиво договор, задать все возникшие вопросы. Взять небольшой тайм-аут для самостоятельного изучения вопроса, для дополнительных консультаций с другими специалистами, возможно, для общения с другими пациентами здесь же в клинике.
Мы оплатили операцию и анализы на BRAF, C-KIT, затем 3 раза приезжали потом на перевязку. После получения результатов анализов и ПЭТ/КТ была назначена повторная консультация.
С результатами анализов и обследований мы поехали на консультацию в институт имени Герцена к Евгению Витальевичу Хмелевскому, у которого мы уже наблюдались несколько лет. Результаты показали, что все сделали вовремя.
Выдохнуть, однако не получилось… В марте 2020 у папы случился перелом бедра, а далее последовала сложная операция с установлением импланта. Но буквально на второй день после выписки из больницы с папой случился инсульт. С большим трудом, найдя в интернете платную «скорую», которая приехала в Подмосковье в условиях начавшегося локдауна, папу смогли доставить в больницу.
На реабилитацию после лечения нас нигде не взяли, ссылаясь в отказе на раковое заболевание. Пришлось освоить реабилитацию дома, благо, есть интернет и аренда различных тренажеров. Подобрать их помогла компания «Преодоление», так как нужно учитывать много нюансов. Папа заново учился сидеть, вставать, стоять, ходить, говорить.
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Эффективность операций по удалению меланомы кожи
Можно сразу иссечь образование, которое имеется у пациента. Иссекается это образование. Удаляется оно в пределах здоровых тканей с рекомендуемыми, специально рассчитанными отступами здоровой ткани для того, чтобы это было радикальное хирургическое вмешательство. Уже параллельно через определённое время получается гистологическое исследование, на основании которого выставляется прогноз и формируется дальнейшая тактика ведения этого пациента.
Как правило, всё заканчивается удалением новообразования кожи. В ряде случаев проводится дополнительное исследование для определения наличия или отсутствия метастазов в ближайших лимфоузлах к очагу. Это так называемая биопсия сторожевого лимфоузла.
Если мы говорим о 1−2 стадии, то, как правило, это хирургическое лечение. Это удаление участка кожи с меланомой. Это хирургическое вмешательство должно проводиться в радикальном объёме с рекомендуемыми отступами от края опухоли и так далее.
В дальнейшем по результатам гистологического исследования таким пациентам может быть назначено какое-то адъювантное, дополнительное лечение, адъювантная терапия, но, как правило, всё заканчивается наблюдением в этой группе больных.
Традиционно те пациенты, у которых имеются какие-то новообразования в области кожи головы и шеи, они, конечно, обращаются за помощью к специалистам по опухолям головы и шеи. Но это и оправданно с той позиции, что если мы говорим о том, что таким пациентам часто нужно выполнять хирургический лечебный этап,
то лучше всего подготовлены к таким хирургическим вмешательствам хирурги, которые занимаются лечением опухолей головы и шеи, потому что, как правило, приходится выполнять не только удаление опухоли, не только удаление кожи, участка кожи с опухолью, но и реконструктивный этап. Невозможно удалить часть кожи в области лица, не выполнив пластический этап, чтобы минимизировать повреждения этих мягких тканей на лице.
Хирургический этап обязательно должен быть проведён в специализированном учреждении у онколога, хирурга, который владеет этой методикой именно в онкологическом плане, чётко следуя разработанным на сегодня стандартам. Это является залогом именно радикального излечения, потому что мы сталкиваемся с такими случаями, когда пациенту удаляется образование, пигментное образование неадекватно, и в дальнейшем это приводит к прогрессии заболевания.
Пациент ходит длительное время, не подозревая, что у него было на самом деле злокачественное новообразование, и уже возвращается к онкологу с наличием регионарных или отдалённых метастазов. Это недопустимая ситуация. Изначально пациент должен попадать в руки квалифицированного специалиста, онколога, для такого вмешательства.
ПАК Максим Бокманович
к.м.н., научный сотрудник отделения опухолей головы и шеи НИИ КО им. Н.Н. Трапезникова, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
Основные алгоритмы лечения при меланоме кожи
Хирургический метод — является основным методом лечения меланомы любой стадии, за исключением, пожалуй, отдельных пациентов с IV стадией болезни.
При подтвержденном диагнозе по данным гистологического исследования меланома кожи с толщиной опухоли менее 0,8 мм выполняется широкое иссечение опухоли с реконструктивно-пластическим этапом. При толщине меланомы ≥ 0,8 мм выполняется биопсия сторожевого лимфатического узла с широким иссечением образования с последующим одномоментным пластическим замещением дефекта.
Что важно соблюсти при удалении меланомы кожи?
В соответствии с современными рекомендациями при меланоме тоньше 2 мм достаточным адекватным является отступ в 1 см, при опухолях толще 2 мм величина отступа должна увеличиваться до 2 см. В то же время эти рекомендации относятся к меланоме кожи всего тела, где не возникает вопрос дефицита окружающих тканей в то время, как при локализации меланомы в области головы и шеи всегда возникает вопрос экономного иссечения опухоли в связи с небольшой площадью этой анатомической области.
В 2018 году было проведено исследование, где было доказано, что в области головы и шеи отступ может быть сокращен на 50%. Таким образом при меланоме кожи лица толщиной до 2 мм в ряде случаев достаточным объемом хирургического вмешательства будет объем эксцизионной биопсии до 5 мм, и в этом случае реэксцизия будет не нужна. Таким образом, для тонкой меланомы (до 2 мм) эксцизионная биопсия будет носить лечебно-диагностический характер. При толщине меланомы более 2 мм необходима реэксцизия, более широкое иссечение с целью профилактики рецидива, послеоперационного рубца.
Для сложных анатомических локализаций (угол глаза, крыло носа, угол рта и т. д.) существуют различные виды пластических операций, так называемые пластики местными тканями. Редко хирурги прибегают к сложным реконструктивным операциям с использованием микрохирургических пособий. Это исключительные случаи.
При III стадии опухолевого процесса выполняется широкое иссечение первичной опухоли с шейной лимфодиссекцией с одной или с двух сторон. При IV стадии хирургическое лечение в области первичного очага выполняется в исключительных ситуациях (для постановки диагноза и проведения ИГХ и генетических исследований, с паллиативной целью и т. д.).
Говоря о биопсии сторожевого лимфоузла необходимо отметить, что это диагностическая процедура, которая необходима для точного стадирования болезни. Зачастую стадия IIC на самом деле IIIA, и в этом случае больному показана адъювантная (иммунотаргетная) терапия.
За сутки до операции на расстоянии 0,5 см от опухоли/рубца вводится радиофармацевтический препарат, через 2−4 часа выполняется ОФЭКТ-КТ для оценки сторожевого лимфоузла. На следующий день интраоперационно с помощью гамма-зонда выполняется картирование необходимых лимфоузлов с последующей биопсией. Далее выполняется удаление меланомы/рубца (широкое иссечение) с последующей одновременной реконструктивно-пластической операцией.
Говоря о меланоме волосистой части головы, по данным зарубежной и отечественной литературы этот вид меланомы протекает агрессивнее. Однако мы считаем, что это связано с поздней диагностикой (трудно доступная зона для визуального осмотра) болезни и как следствие более тяжелое течение. Сегодня не секрет, что более 70% успешного лечения это самодиагностика. В этой связи волосистая часть головы остается поздно диагностируемой (относительно открытых поверхностей).
Зачастую на волосистой части головы в роли пластических операций используют свободный расщепленный кожный лоскут, так как кожа этой области менее эластичная, а опухолевое поражение более обширное.
В подавляющем большинстве клинических случаев пациенты реабилитируются в первые 5−7 дней после операции. В отдельных случаях необходимо продолжить перевязки по месту жительства после выписки из стационара.
Ушакова Анна,
онкопсихолог
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России