Меланома кожи – лечение
какие варианты лечения меланомы кожи существуют сегодня
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Рекомендации по лечению меланомы кожи
На что опираются врачи при выборе стратегии лечения?
На сегодня существуют чётко разработанные национальные клинические рекомендации. Они разработаны как для врачей-специалистов, так и для пациентов для того, чтобы они понимали, как действовать в такой ситуации. Есть профессиональное сообщество специалистов-онкологов, которое целенаправленно занимается изучением и диагностикой, лечением такого заболевания, как меланома кожи.
В принципе, сегодня в нашей стране все онкологи подготовлены: в онкологическом заведении нашем, общенационально подготовлены к тому, чтобы грамотно вести таких пациентов.
Если вдруг на месте специалист сталкивается с какой-то сложной ситуацией, которая связана с этим заболеванием, такой пациент маршрутизируется дальше в головное учреждение. Обычно это федеральные центры. Там уже такой пациент, если у него действительно есть сложная ситуация, попадает в руки специалистов уже высочайшего уровня, можно сказать, мирового уровня, которые понимают, как нужно дальше действовать в этом случае.
Здесь важно ещё также сказать про доступность препаратов, которые на сегодня есть, современных препаратов. Практически во всех регионах нашей страны эти препараты доступны.
Какие виды лечения применяются у пациентов с меланомой кожи?
Что касается тактики лечения, здесь нужно разделить общую популяцию людей с меланомой на две относительно большие группы. Это пациенты с так называемыми ранними формами и с запущенными стадиями. Если мы говорим о 1−2 стадии, то, как правило, это хирургическое лечение. Это удаление участка кожи с меланомой.
Это хирургическое вмешательство должно проводиться в радикальном объёме с рекомендуемыми отступами от края опухоли и так далее. В дальнейшем по результатам гистологического исследования таким пациентам может быть назначено какое-то адъювантное, дополнительное лечение, адъювантная терапия, но, как правило, всё заканчивается наблюдением в этой группе больных. Если мы говорим уже о более продвинутых стадиях, то при наличии высокого риска отдалённого метастазирования такие пациенты получают в большинстве случаев адъювантную терапию.
Как правило, мы уже говорим здесь о проведении иммунной терапии, иммуннотаргетной терапии ингибиторами контрольных иммунных точек.
Зависит всё, как я уже говорил, от наличия или отсутствия определённых мутаций в опухоли, от стадии заболевания, наличия отдалённых метастазов и так далее. Доминирующее положение на сегодня в лечении меланомы всё-таки занимают иммунные препараты, препараты иммунной направленности, которые сами по себе внутри делятся на разные подгруппы, на различные виды препаратов. Это так называемые ингибиторы anti-PD, ингибиторы CTLA-4. Есть пациенты, которым применяются эти препараты в качестве монотерапии. Есть пациенты, которым применяются комбинации этих препаратов. То же относится и к таргетным препаратам. Там у пациентов с наличием BRAF-мутации применяется либо монотерапия, либо комбинированная таргетная терапия.
В каких случаях нужно получать второе мнение?
Безусловно, в любом запущенном случае всегда есть целесообразность в том, чтобы получить второе мнение при опухолях любой локализации, при опухолях любой гистологической формы. Сюда же относится и меланома. Конечно, сегодня мы обладаем большим арсеналом противоопухолевых препаратов, и тактика лечения настолько персонализирована в сегодняшнем современном мире, что иногда этот алгоритм выбора правильной тактики лечения может быть немного запутан, но опять-таки всё сводится к тому, что у каждого конкретного пациента должна быть проведена правильная диагностика заболевания, должна быть правильно определена стадия заболевания.
Если мы говорим о том, что мы всё сделали правильно на этом диагностическом этапе, то в дальнейшем выбор тактики лечения уже не представляет сложности, учитывая то, что на сегодня существуют клинические рекомендации, в которых чётко прописано, каким группам пациентов какое адъювантное лечение после хирургического этапа нужно проводить или не нужно проводить. Поэтому мы опять-таки говорим о важности правильной диагностики стадии заболевания у пациентов с меланомой кожи.
Какие врачи занимаются лечением меланомы кожи?
Есть специалисты, которые называются «общий онколог». Чаще всего это хирург, который занимается лечением опухолей опорно-двигательного аппарата, мягких тканей и кожных покровов. Это чаще всего специалисты такого звена. Сюда же, к этой группе специалистов, может относиться и дерматолог. Как правило, внутри сообщества дерматологов есть группа, такая подспециальность «онкодерматолог». Это специалист, который занимается именно изучением и лечением онкологических заболеваний кожи, но всё-таки это нетипично для нашей страны. Как правило, онколог, который занимается лечением меланомы, это всё-таки не дерматолог, а онколог, который работает в каком-то онкологическом конкретном учреждении и занимается общей онкологией. Это люди, которые как раз-таки ведут таких пациентов.
Традиционно те пациенты, у которых имеются какие-то новообразования в области кожи головы и шеи, они, конечно, обращаются за помощью к специалистам по опухолям головы и шеи. Но это и оправданно с той позиции, что если мы говорим о том, что таким пациентам часто нужно выполнять хирургический лечебный этап, то лучше всего подготовлены к таким хирургическим вмешательствам хирурги, которые занимаются лечением опухолей головы и шеи, потому что, как правило, приходится выполнять не только удаление опухоли, не только удаление кожи, участка кожи с опухолью, но и реконструктивный этап. Невозможно удалить часть кожи в области лица, не выполнив пластический этап, чтобы минимизировать повреждения этих мягких тканей на лице.
Пациенты, которые сталкиваются с любым онкологическим заболеванием, на своём начальном пути попадают к какому-то определённому специалисту, но это не значит, что этот один специалист будет всё время вести этого пациента дальше. На сегодня принята такая тактика и в нашей стране, и во всём мире. Любой клинический случай, онкологический случай, обсуждается на консилиуме врачей, в состав которого входит хирург, химиотерапевт и радиолог. Все эти специалисты являются специалистами-онкологами. Тактика лечения пациента всегда обсуждается, и окончательное решение принимается именно на этом онкологическом консилиуме. Дальнейшая судьба пациента складывается в зависимости от алгоритма ведения его лечения, которое было принято на этом консилиуме. Таким образом, это всегда решение консилиума.
Если мы говорим о судьбе пациента уже за рамками этого консилиума, то всё зависит от стадии заболевания у пациента. Если это ранняя стадия — мы об этом уже говорили, — как правило, этим пациентом занимается хирург-онколог, который понимает, что делать, как правильно делать и как дальше вести пациента. Если мы говорим о более продвинутых стадиях, в частности, о четвертой диссеминированной форме меланомы, конечно, такие пациенты попадают в руки химиотерапевта. Химиотерапевт уже дальше занимается тактикой лечения, ведением пациента и наблюдением пациента.
Меланомы слизистых оболочек верхних дыхательно-пищеварительных путей составляют
- 0,2-8% всех меланом
- 1% всех новообразований головы и шеи
- >50% меланом всех слизистых оболочек
Локализация меланомы слизистых оболочек
- Область полости носа
- Околоносовые пазухи
- Область полости рта
- Ротоглотка
Отличия меланомы слизистых оболочек верхних дыхательно-пищеварительных путей от меланомы кожи
- Необычная вариабельность клинических проявлений
- Возможность возникновения в разных анатомических отделах
- Особенности метастазирования
- Разнообразие гистологического строения
- Неблагоприятный прогноз
Особенности меланомы
- Преимущественно гематогенное метастазирование в отдельные органы и ткани
- Реже лимфогенное метастазирование в регионарные лимфатические узлы в зависимости от локализации первичного очага
- 13-19% всех больных имеют метастазы в лимфатических узлах
- 16-20% пациентов сталкиваются с развитием метастазов в первый год после установки диагноза
Прогрессирование меланомы слизистых оболочек
- 16,4% регионарные метастазы
- 48% отдельные метастазы (в лёгкие, печень, головной мозг, кости скелета и др.)
- 67,1% местные рецидивы
Стадирование начинается уже с lll стадии даже при минимальных размерах опухоли
- 17,6% выживаемость без прогрессирования
- 30% 5-летняя общая выживаемость
- 24,8% безрецидивная выживаемость
Факторы риска снижающие общую выживаемость
- Регионарные метастазы в лимфатические узлы и шеи
- Отдаленные метастазы
- Размер опухоли более 2,75 см
- Распространенность опухоли в области первичного очага
- IVA, B, C стадии
- Инвазия опухоли в подлежащие ткани
Лечение
При локальных формах
- хирургическое лечение + лучевая терапия (IMRT или протоны)
При нерезектабельных/ метастатических формах
— при отсутствии мутаций в гене BRAF
- монотерапия ингибиторами контрольных точек (анти-PD-1) или комбинированная иммунотерапия контрольных точек (анти-PD-1 + анти-CTLA-4)
— при наличии мутации в гене BRAF
- комбинация ингибиторов протеинкиназы BRAF/MEK, монотерапия ингибиторами контрольных точек (анти-PD-1) или комбинированная иммунотерапия контрольных точек (анти-PD-1 + анти-CTLA-4)
Информация для инфографики дана:
к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН
ОРЛОВА Кристина Вячеславовна
к.м.н., старший научный сотрудник, отделение онкодерматологии ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н.Блохина» Минздрава России
Для лечения пациентов с меланомой сегодня могут быть предложены различные варианты лекарственной терапии в зависимости от клинической ситуации и молекулярно-генетических характеристик опухоли:
- иммунотерапия с использованием анти-PD1/ анти-CTLA4 препаратов,
- таргетная терапия с использованием BRAF и MEK ингибиторов,
- химиотерапия.
Лекарственная терапия пациентам с меланомой предлагается:
- после удаления регионарных лимфатических узлов и/или удаления первичной опухоли и биопсии сторожевого лимфоузла. Это так называемая адъювантная терапия или профилактическая терапия,
- при наличии у пациента неоперабельной и/или метастатической формы меланомы
На выбор варианта лекарственной терапии при метастатической форме заболевания могут влиять:
- наличие метастазов в головном мозге,
- наличие симптомов болезни,
- уровень в крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ),
- общее состояние пациента,
- наличие сопутствующих болезней,
- препараты, которые пациент получает.
Лекарственная терапия у пациентов с меланомой кожи
Когда речь идет о профилактическом лечении, его рекомендовано начинать в срок до 12 недель после операции. Часто пациенты спрашивают о том, зачем им это дополнительное лечение, если была проведена операция, в ходе которой радикально удалили все проявления заболевания. Важно понимать, что после операции сохраняется риск развития возможного рецидива болезни или появления метастазов. Данное лечение назначается:
- с целью снизить риск рецидива болезни,
- снизить риск появления отдаленных метастазов,
- увеличить общую продолжительность жизни.
Рассчитано адъювантное лечение на 12 месяцев, а далее рекомендовано динамическое наблюдение в случае, если у пациента нет признаков рецидива/прогрессирования по данным обследования.
При неоперабельной и/или метастатической форме меланомы лекарственную терапию назначают сразу, как только появилась такая необходимость!
При выборе варианта лекарственной терапии важно учитывать данные молекулярно-генетического исследования: наличие мутации в гене BRAF.
В качестве адъювантной терапии пациенту могут предложить применение:
- иммунотерапии анти-PD1 препаратами (ниволумаб, пембролизумаб) вне зависимости от мутации в гене BRAF,
- таргетной терапии анти-BRAF+анти-MEK при наличии мутации в гене BRAF, (дабрафениб+траметиниб),
- интерферона альфа.
Как правило, химиотерапия при меланоме кожи назначается в тех случаях, когда уже исчерпаны другие возможности лекарственной терапии.
Игорь Новиков, руководитель юридического направления инклюзивного проекта Everland
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России