Рак полости носа: иммунотерапия
История пациента
июль — декабрь 2020
В июле по рекомендации Али Мурадовича и Анастасии Валерьевны я записался на молекулярно-генетическое исследование на предмет мутации BRAF, c-Kit. Ни того, ни другого гена мутаций обнаружено не было. С учетом отсутствия клинически значимых мутаций и прогрессирования заболевания Али Мурадович и Анастасия Валерьевна порекомендовали проведение иммунотерапии Ниволумабом с последующим введением Ипилимумаба в тот же день в виде 90-минутной внутривенной инфузии каждые 3 недели. Всего надо было провести 4 введения. Дальше мне назначили монотерапию: препарат Ниволумаб капать раз в 28 дней.
В конце июля я проконсультировался у врача-онколога Евгении Георгиевны из Московского международного онкологического центра. После изучения представленных исследований и моего осмотра Анар Рафикович и Евгения Георгиевна разрешили проведение терапии, но сначала назначили сделать МРТ головного мозга с контрастным усилением и пройти осмотр у терапевта с эндокринологом с целью коррекции уровня глюкозы в крови. Также нужно было сделать полный госпитальный комплект исследований. За 5 дней я сделал все, что было рекомендовано.
В начале августа меня определили в дневной стационар Московского международного онкологического центра и провели курс иммунотерапии Ниволумабом и Ипилимумабом. Я перенес инфузию удовлетворительно, осложнений не было. Меня выписали под наблюдение врача-онколога по месту жительства и назначили повторный прием через 3 недели.
Никаких заметных изменений за период отдыха не было, но оставались слабость и головокружение, по-прежнему двоилось в глазах. Я принимал прописанные ранее препараты, много отдыхал, спал. Мы с женой каждый день гуляли по 2-3 часа, я соблюдал диету, рекомендованную эндокринологом.
В конце августа я приехал с пакетом исследований на второй курс комбинированной иммунотерапии. Как и в прошлый раз, все прошло хорошо. Меня снова выписали домой, сказав наблюдаться у врача-онколога по месту жительства и приехать через 3 недели на очередной этап лечения.
В этот раз на второй неделе отдыха у меня появились первые признаки реакции организма на иммунотерапию. Однажды утром я увидел сыпь на груди, которая к концу дня распространилась по животу и спине. Пришлось воспользоваться рекомендациями врача на случай аллергической реакции. Я начал принимать Тавегил, и сыпь через несколько дней прошла.
Предстояло готовиться к следующему курсу иммунотерапии, снова сдавать анализы и проходить обследования. В середине сентября с пакетом исследований я приехал на третий курс комбинированной иммунотерапии. Тогда же Виктория Владимировна отметила визуальное уменьшение отека левого глаза и надбровья. Мне провели очередной курс лечения по прежней схеме и, дав те же рекомендации, выписали.
8-го октября у меня начался четвертый курс комбинированной иммунотерапии. Лечение я, как и раньше, перенес хорошо. Меня выписали, назначив явку через 3 недели с пакетом обследований: анализами крови и мочи, ЭКГ, коагулограммой, ПЭТ/КТ всего тела и заключениями эндокринолога и пульмонолога. Мое состояние в это время было по-прежнему стабильно неплохим. Однако, как и раньше, кружилась голова, меня одолевали слабость и сонливость. Зато прошло двоение в глазах, не было крови при высмаркивании, и ночью я стал спать гораздо спокойнее.
В середине октября я прошел ПЭТ/КТ, и его заключение нас очень вдохновило. Оно гласило, что по сравнению с предыдущим исследованием наблюдается выраженная положительная динамика в виде сокращения размера очагов с минимальной метаболической активностью в первичной опухоли полости носа, в единичных шейных лимфоузлах с обеих сторон, области поджелудочной железы, легких и печени. Новые активные патологические очаги не выявлены.
Слов не было ни у кого из семьи. Мы с женой по несколько раз перечитывали «волшебный листок» и обливались слезами. Мы были очень рады за наших врачей, что у них есть лекарственные препараты, с помощью которых можно лечить людей, вдыхать в них уверенность в лечении или стабилизации. О первых результатах иммунотерапии мы сообщили всем нашим врачам, и они искренне порадовались за меня.
В конце октября я приехал в Московский международный онкологический центр на врачебную комиссию. Врачи, учитывая мою положительную динамику в лечении, рекомендовали проведение поддерживающей иммунотерапии Ниволумабом 1 раз в 4 недели до прогрессирования или неприемлемой токсичности. Эта терапия должна была продолжаться не менее шести месяцев, а контрольные обследования я должен был проходить каждые 3 курса.
Первую инфузию я перенес удовлетворительно и был выписан домой под наблюдение местного врача-онколога. Через 4 недели лечение нужно было повторить, приехав с результатами анализов. Весь месяц мое состояние было нормальным, не покидали только слабость и сонливость. В конце ноября мне была сделана очередная инфузия, и меня выписали, дав те же самые рекомендации.
Проблема
Снова мы решили посоветоваться с Анастасией Валерьевной. Она порекомендовала показаться химиотерапевту в той клинике, где я проходил иммунотерапию, так как это вполне могли быть иммунные реакции. Мы с Аллой воспользовались ее советом. 11 декабря мы были уже на приеме у Виктории Владимировны и Анара Рафиковича.
Врачи долго рассматривали мое лицо, удивляясь, что бы это могло быть. Посовещавшись, порекомендовали принимать мне Метипред и Омепразол.
Очередную инфузию, назначенную на 24-ое декабря, отменять не стали в надежде, что к этому времени организм справится.
И действительно, постепенно краснота и припухлость ушли. Я, как обычно, сделал перед лечением все необходимые обследования и в назначенный день был уже в ставшем «родным» онкологическом центре. Снова курс иммунотерапии Ниволумабом (уже третий!), и снова назначена дата очередного приема. Как и раньше, мне предписывалось наблюдаться у врача-онколога и принимать Метипред по схеме.
ИММУНОТЕРАПИЯ: ответы врача
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Лекарственные препараты достаточно часто используются в лечении злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух. Будут это таргетные препараты или иммунные препараты, зависит от гистологии опухоли и от распространённости опухолевого процесса. На сегодня доминирующим методом лечения таких опухолей является всё-таки хирургическое вмешательство. На втором плане это лучевая терапия или химиолучевая терапия.
Но есть определённая группа опухолевых процессов, которая сразу изначально протекает в виде агрессивного опухолевого процесса, быстро прогрессирует, и мы понимаем, что в таком случае мы не сможем выполнить адекватное хирургическое вмешательство, не сможем выполнить радикальную операцию. В то же время стандартная химиотерапия у
таких пациентов оказывается неэффективной. Лучевая терапия, как правило, тоже не даёт выраженного эффекта.
В таких случаях мы идём по особенному пути принятия решения о таких пациентах. Такая возможность появилась у нас достаточно недавно: последние год-два. У пациентов с какими-то агрессивными, выбивающимися из общего поведения опухолями мы проводим молекулярно-генетическое тестирование и ищем определённые мишени, на которые мы можем воздействовать, благодаря которым мы можем контролировать опухолевый процесс и эффективно его лечить, потому что мы понимаем сразу, что стандартные методы лечения не будут эффективными.
Мы на сегодня в своей клинике накапливаем группу таких пациентов, у которых нам удаётся находить мишени благодаря этой новой методике. Это секвенирование нового поколения, достаточно перспективная диагностическая мера.
Уникальность этой методики состоит в том, что она позволяет находить такие мишени, точки приложения лекарств, которые обычно не встречаются в общей популяции у этих пациентов, и выявить их как-то по-другому очень сложно.
В то же время, если мы не воздействуем на эту мишень, то и лечить таких пациентов мы не можем адекватно.
С помощью таких методик мы подходим как раз-таки к персонализированной медицине. Это медицина будущего в онкологии на самом деле, когда каждому конкретному пациенту подбирается лекарство именно для него. С этим мы связываем будущее в лечении таких пациентов.
Иммунотерапия при раке полости носа
КУТУКОВА Светлана Игоревна
к.м.н., врач-онколог, СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
К сожалению, даже несмотря на эффективное лечение первичной опухоли, существует риск возвращения заболевания — рецидива или прогрессирования.
Стандартным начальным лечением любого рецидива рака полости носа является химиотерапия с включением препаратов платины и фторпиримидинов. Однако, эффективность такого лечения все же ограничена.
Что же делать тем пациентам, у которых зарегистрировано прогрессирование заболевания на фоне 1 линии химиотерапии?
Именно этим пациентам и возможно эффективно использовать иммунотерапию как 2 линию лечения.
Противоопухолевая иммунотерапия или терапия ингибиторами контрольных точек иммунного ответа — это абсолютно новационный подход в лечении некоторых форм злокачественных новообразований. Опухолевая клетка способна «прятаться» от иммунной системы, которая, как будто
не замечает опухолевую клетку и дает ей развиваться, и размножаться. Основной принцип действия иммуноонкологических препаратов состоит в нормализации иммунного ответа, на котором и разработаны эффективные иммуноонкологические препараты.
На сегодняшний день в арсенале онкологов есть ингибитора контрольных точек иммунного ответа, которые возможно эффективно использовать у пациентов с рецидивирующими или метастатическими опухолями
полости носа. Это Пембролизумаб и Ниволумаб. Мы имеем зарегистрированную возможность использования данных препаратов в рамках 2 линии лечения.
Иммунотерапия способна достоверно повысить выживаемость пациентов, которые запрогрессировали на фоне 1 линии терапии рецидивирующего или метастатического рака. Если говорить о количестве пациентов, которые, получая такую терапию, переживают рубеж 12-ти месяцев, то их на 7-9% больше, чем тех пациентов, которые получают какую-либо химиотерапию в рамках 2 линии лечения. Медиана выживаемости достоверно больше на 2 месяца.
Эффективность проведения иммунотерапии оценивается двумя основными способами, дополняющими друг друга. Первый способ — субъективные методы оценки, когда врачи тщательно изучают состояние пациента, его жалобы и ощущения до начала терапии и на фоне ее проведения. Второй, обязательный, компонент оценки — объективное обследование больного с помощью современных диагностических процедур — КТ, МРТ, ПЭТ/КТ.
Оценка в обязательном порядке осуществляется до начала любой терапии, а далее, с определенными интервалами (обычно, после каждого 2 или 3 циклов терапии) на фоне проводимого лечения.
Эффективным считается лечение, которое позволяет добиться отсутствия роста имеющихся опухолевых очагов и появления новых. Это называется стабилизацией опухолевого процесса.
Значимое уменьшение всех очагов (уменьшение суммарного размера опухолевых очагов более, чем на 30%) называется частичным ответом опухоли на лечение; а также полное исчезновение всех опухолевых очагов, что является полным ответом опухоли на терапию.
34-37% пациентов, получающие иммунотерапию в рамках 2 линии лечения, переживают 12 месяцев от начала терапии.
В случае терапии иммуноонкологическими препаратами все нежелательные явления будут связаны как раз с активацией собственной иммунной системы пациента и аутоагрессией этой иммунной системы к собственным органам пациента. Иными словами, развиваются аутоиммунные поражения различных органов.
Кроме того, на фоне иммунотерапии возможно развитие общих синдромов, таких как:
— гриппоподобный синдром;
— синдром повышенной проницаемости капилляров;
— развитие общей слабости и утомляемости;
— синдром цитокинового шторма как крайний вариант аутоиммунной агрессии.
Обо всех нежелательных явлениях у пациента, который принимает иммуноонкологический препарат, должен быть обязательно оповещен лечащий врач. Даже на самых ранних этапах развития иммуноопосредованного нежелательного явления все корректирующие назначения лекарственных средств должны быть осуществлены под строгим контролем лечащего врача.
Возможности онкострахования
Страхование помогает снизить тревожность пациентов и их родных, если человек сталкивается с диагнозом «онкология» и есть страх остаться без обследований и лечения.
Как с помощью онкострахования получить качественную медицинскую помощь в России, Европе и Азии, подобрать квалифицированных врачей и компенсировать расходы на лечение?
Игорь Новиков, руководитель юридического направления инклюзивного проекта Everland
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России