Рак полости носа: лечение
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Как лечат рак полости носа
Безусловно, есть определённый алгоритм проведения обследования у пациента, который пришёл с жалобами к врачу. Как правило, здесь для пациентов, у которых имеются какие-то жалобы в области полости носа и придаточных пазух, первым звеном в этом всём процессе являются ЛОР-врачи. Даже не онкологи, а ЛОР-врачи. Они попадают к ним на приём.
Если это доброкачественный процесс, то, в принципе, лечением этого пациента могут заняться и ЛОР-врачи. Если это злокачественный процесс, то, безусловно, такой пациент попадает на лечение в специализированное онкологическое учреждение, конкретно — к специалисту, занимающемуся лечением опухолей головы и шеи.
В принципе, обращать внимание на то, государственное это учреждение или частное, нет необходимости. Почему? Потому что в настоящее время квалифицированный специалист может работать как в частном секторе,
так и в государственном. Опять-таки мы здесь возвращаемся к вопросу о том, насколько опытен и квалифицирован тот человек или тот специалист, онколог, хирург, к которому попадает пациент. В нынешних условиях мы имеем возможность, и пациенты наши имеют возможность получить такую информацию из средств массовой информации. В интернете очень большое количество различных форумов публикуется, видеоматериалов, из которых можно получить представление об уровне подготовки того или иного специалиста.
Как правило, вопрос о тактике лечения пациента со злокачественной опухолью в полости носа или придаточных пазухах поднимается на консилиуме специалистов с включением хирурга-онколога, с включением химиотерапевта, лучевого терапевта. На этом консилиуме принимается консолидированная точка зрения по поводу того, что нужно делать на первом этапе и на последующих этапах в плане лечения.
На что я бы рекомендовал обратить внимание? Обратить внимание на опыт учреждения или конкретного специалиста в лечении этой патологии: сколько было выполнено хирургических вмешательств конкретным специалистом при такой локализации опухоли, сколько всего пациентов прошло лечение в этом лечебном учреждении с такой патологией.
При наличии опухоли в полости носа и придаточных пазухах всё-таки, на мой взгляд, лучше, конечно, обращаться за помощью в федеральные центры, где накоплен достаточно большой опыт выполнения тех же эндоназальных хирургических вмешательств.
Но если это опухоль небольшого размера, что встречается достаточно редко, то такую опухоль, как правило, удаляют ЛОР-врачи, даже не понимая, что это опухолевое заболевание, то есть не понимают, что это злокачественная опухоль. Изначально идут на удаление какого-то доброкачественного образования, и уже постфактум потом при плановом гистологическом исследовании обнаруживается, что где-то там в этой опухоли был участок малигнизации. Здесь мы говорим о том, что это хирургическое вмешательство выполнено в адекватном объёме, и дополнительно что-то делать пациенту не нужно. Единственное, его необходимо наблюдать опять-таки желательно в федеральном центре.
Эта локализация интересна и уникальна тем, что для лечения опухолей этой локализации используются уникальные методики лечения. Что сюда относится? В первую очередь это так называемые эндоназальные хирургические вмешательства.
В настоящее время в продвинутых клиниках мира, в том числе и в ряде наших отечественных клиник используются инновационные методы лечения. Это, как я уже говорил, специальные инструменты, специальные хирургические методики, которые позволяют без разрезов на лице, без травматичных доступов выполнять удаление достаточно больших опухолей в полости носа.
Безусловно, это сыграло и играет в настоящее время огромную позитивную роль в лечении этих пациентов. Помимо того, что после выполнения таких щадящих хирургических вмешательств, пациенты достаточно быстро реабилитируются. На 3-4 сутки пациент уже фактически чувствует себя здоровым. Он может идти домой после больших операций.
Кроме всего прочего, так как это эндоскопические вмешательства, они выполняются под увеличением. В связи с этим увеличивается радикализм таких операций. Он значительно выше, чем радикализм операций, которые выполняются просто под визуальным контролем стандартными методиками. Всё это привело в настоящее время к увеличению показателей излечиваемости у этих пациентов.
Как правило, включает в себя не только проведение хирургического вмешательства, но и дополнительные методики лечения, например, лучевую терапию, в ряде случаев – химиолучевую терапию. При определённых гистологических формах опухолей в области полости носа часть
пациентов лечится консервативно. Мы проводим химиолучевое лечение.
В том случае, если у пациента опухоль регрессирует полностью, то есть если она полностью уходит на химиолучевом этапе, то мы вообще выключаем хирургическое вмешательство, отказываемся от него. Такие пациенты дальше просто попадают в группу наблюдения и в случае наличия рецидива, какой-то небольшой опухоли в полости носа, мы уже можем отсрочено выполнить операцию опять-таки в эндоназальном варианте.
Чаще всего на первом этапе при ранних стадиях заболевания речь идёт о хирургическом вмешательстве. Это в большинстве случаев эндоназальные операции, о которых мы уже говорили. Если мы сталкиваемся с 3-4 стадией заболевания, то на первом этапе возможно проведение всё-таки консервативной методики: либо нескольких курсов химиотерапии, либо химиолучевой терапии.
Во-первых, это даёт возможность сократить размеры опухоли, снизить агрессивность при низкодифференцированных опухолях. Во-вторых, мы начинаем понимать, где истинные границы опухоли, где воспалительный процесс. В-третьих, это в ряде случаев позволяет нам провести чисто консервативное лечение, потому что бывает, что даже при 4 стадии заболевания опухоль может резко сократиться и уйти полностью без операции. В таком случае мы уже проводим консолидирующую терапию, например, лучевую терапию после химиотерапии и можем даже отказаться от операции. У такой тактики есть ряд преимуществ, которые мы используем, поэтому решение в плане тактики лечения всегда коллегиальное, непростое. Чем больше опыт у специалистов, которые участвуют в этом консилиуме, тем, конечно, больше шансов успешно лечить пациента.
Справедливости ради нужно сказать, что на сегодня существуют клинические рекомендации, международные и национальные, в которых достаточно чётко прописан алгоритм принятия решения, выбора тактики лечения у этих пациентов. В основном это всё привязано, конечно, к размерам опухоли, к стадии опухолевого процесса.
Есть ещё одна особенность: опухоли придаточных пазух и полости носа редко метастазируют как в регионарные лимфоузлы, так и отдалённо,
гематогенно. Это тоже немного упрощает алгоритм принятия решения в плане того, что мы уже не уделяем внимания хирургическим вмешательствам, например, на зонах регионарного метастазирования.
В то же время мы, конечно, проводим полное обследование, оцениваем распространённость опухолевого процесса, но понимаем, что частота метастазирования этих опухолей гораздо-гораздо ниже, чем у опухолей полости рта или других локализаций.
На этапе лечения, наверное, нет смысла, потому что мы говорим о каких-то единичных специалистах на самом деле, которые занимаются лечением этой патологии. Может получиться так, что тот специалист, к которому вы пришли, на самом деле самый авторитетный в этой области. Если говорить про диагностику, особенно морфологическую диагностику, то бывает необходимость нередко получить второе мнение другого патоморфолога из другого учреждения.
Как правило, бывает так, что мы получаем заключения из 2-3-4 учреждений от разных специалистов. Только в том случае, если мнения этих специалистов сходятся, мы тогда уже понимаем, что в данном случае мы имеем конкретно такую опухоль, и выстраиваем соответствующую тактику лечения, которая может очень сильно различаться при различных гистологических вариантах.
В настоящее время в нашей стране есть и накоплен достаточно большой опыт лечения таких пациентов с использованием инновационных методик лечения. Мне кажется, что в настоящее время нет большой необходимости в том, чтобы пациентам ехать за рубеж за тем, чтобы получить такое лечение.
Мы имеем достаточное количество специалистов, которые могут выполнять такие хирургические вмешательства на высоком уровне, который сопоставим с уровнем ведущих клиник мира.
ГЕЛЬФАНД Игорь Михайлович
к.м.н., врач-онколог хирургического отделения №10 (опухоли головы и шеи) НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина
Опухолевый процесс чаще всего локализуется в верхнечелюстной пазухе — 65%. Опухоли клеток решетчатого лабиринта и полости носа встречаются в 23% и 12% случаев. Реже всего, в 5% случаев, опухоль локализуется в лобной пазухе.
Внедрение в хирургическую практику функциональной эндоскопической хирургии полости носа и околоносовых пазух позволило добиться улучшения визуализации границ опухоли, лучшего контроля над кровопотерей, уменьшения времени госпитализации, а также снижения числа рецидивов и смертности, что является основными преимуществами эндоскопической техники по сравнению с традиционным наружным доступом.
При начальной стадии T1N0M0 можно ограничиться только радикальной операцией при условии «чистых», центрально расположенных краев резекции, высокодифференцированных опухолях.
При распространённости опухолевого процесса, соответствующим стадии Т1–Т4a, при первично выявленном процессе рекомендовано хирургическое лечение или лучевая терапия в самостоятельном режиме. После операции рекомендована лучевая терапия или конкурентная химиолучевая терапия при наличии неблагоприятных прогностических факторов (опухолевые клетки в краях резекции и/или внутричерепное распространение). При невозможности выполнить эндоскопическое хирургическое вмешательство для адекватного доступа показано выполнение наружного доступа через лицевой разрез.
При стадии T4b рекомендовано на первом этапе лечения начать с химио- или химиолучевой терапии.
У большинства пациентов со злокачественными опухолями полости носа и околоносовых пазух на момент диагностики и лечения оказывается распространенная стадия заболевания.
Кроме стадии заболевания, на прогноз влияет гистологическая структура опухоли. Такие опухоли, как меланома слизистой оболочки, плоскоклеточный рак, синоназальная недифференцированная карцинома, нейроэндокрийный рак имеют более агрессивное течение, в отличие от
высокодифференцированных эстезионейробластомы и хондросаркомы. На прогноз влияет и расположение первичного очага: чем он выше (решетчатый комплекс), тем хуже прогноз.
К примеру, при I стадии плоскоклеточного рака верхней челюсти 5-летняя выживаемость может достигать 100%. При II стадии 86%, но если процесс соответствует стадии III-IV, то выживаемость снижается до 39-25%.
5-летняя выживаемость
63%
I
стадия
61%
II
стадия
50%
III
стадия
35%
IV
стадия
ИГНАТОВА Анастасия Валерьевна
к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН
За последние три десятилетия в России и в мире отмечается неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи. В то же время меланома может развиваться и на слизистых оболочках.
В статистике онкологических заболеваний, согласно мировым данным, меланомы слизистых оболочек верхних дыхательно- пищеварительных путей (придаточных пазух носа, слизистой оболочки полости носа и рта) составляют 0,2-8,0% от всех меланом, 1% от всех новообразований головы и шеи и более 50% меланом всех слизистых оболочек и локализуются (в убывающем порядке по частоте):
• в околоносовых пазухах,
• полости рта,
• глотке,
• гортани,
• верхней трети пищевода.
Информация для инфографики дана:
к.м.н., врач-онколог, пластический хирург, ассистент кафедры онкологии и паллиативной медицины ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ассистент кафедры общей и клинической стоматологии ФГАОУ ВО РУДН
Игорь Новиков, руководитель юридического направления инклюзивного проекта Everland
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191
Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России