Рак носоглотки: реабилитация
История пациента
Сначала после окончания лечения я каждый месяц приезжал на обследования, затем через каждые 3 месяца, но и по сей день нахожусь под чутким наблюдением Игоря Михайловича, за что я ему благодарен.
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Восстановление после лечения рака носоглотки
После проведённого первичного лечения пациенты попадают в группу динамического наблюдения. Так же, как и при других злокачественных опухолях головы и шеи, проводится раз в 3 месяца контрольное обследование. Для рака носоглотки очень актуально проведение ПЭТ/КТ-исследования всего тела раз в полгода. Почему? Потому что рак носоглотки обладает как раз-таки повышенной вероятностью развития отдалённых метастазов по сравнению с другими видами опухолей. Поэтому такая диагностическая процедура проводится часто у этих пациентов.
Кроме всего прочего, дополнительно проводится фиброскопия носоглотки, дополнительно проводится ультразвуковое исследование регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости, рентген лёгких. Мы оцениваем органы-мишени по наличию каких-то отдалённых метастазов. Как я уже говорил, раз в полгода ПЭТ/КТ позволяет нам также оценить наличие жизнеспособной опухолевой ткани в области носоглотки или на шее в области лимфоузлов.
В подавляющем большинстве случаев у пациента на фоне проводимого лечения регрессирует клиническая симптоматика, которая у него появляется. Исключением является неврологическая симптоматика. Есть определённая зависимость: чем быстрее начато лечение после появления неврологической симптоматики, тем чаще восстанавливаются потерянные функции.
Если мы говорим о неврологической симптоматике, то для рака носоглотки чаще всего это появление различных нарушений в моторике глаза, глазного яблока, это развитие косоглазия.
Если такой симптом появился у пациента, то необходимо наиболее раннее проведение лечения для того, чтобы успеть восстановить поврежденную функцию, потому что мы знаем, что повреждение нервных волокон, нервных структур фактически необратимо при опухолевом поражении.
В большинстве случаев удаётся добиться регрессии клинической симптоматики на фоне проведения химиотерапии и лучевой терапии у таких пациентов. Есть определённые побочные эффекты в ходе проведения лучевой терапии. Как правило, это слабость, потеря веса у этих пациентов. Реабилитационный период у таких пациентов связан как раз-таки с восстановлением потерянного веса, с восстановлением физиологических ресурсов.
Этот период может занимать несколько месяцев, иногда даже полгода после проведённого лечения. К методам профилактики, во-первых, относится исключение всех вредных факторов, о которых мы говорили.
Первое время пациентам следует избегать каких-то экстремальных физических нагрузок, но каких-то специфических мер профилактики нет на самом деле.
к.м.н., врач-онколог, хирург НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина
Какие рекомендации в ремиссии важно соблюдать, чтобы не допустить рецидива?
Исключить курение как обычных сигарет, так и множественных видов их имитаций. Исключить алкоголь. Уменьшить употребление острой, пряной, соленой пищи. Необходимо обращать внимание на: головную боль, заложенность носа, слабость, резкое похудение, так как это может быть первыми симптомами рецидива.
Как часто пациенту с раком носоглотки нужно наблюдаться у врачей?
После окончания лечения пациенту рекомендовано выполнять контрольные обследования:
1-ый год один раз в 3 месяца,
2-ой год — 2-6 месяцев,
на сроке 3-5 лет — 1 раз в 4-8 месяцев.
Какие анализы и обследования он должен делать?
Каждые 3 месяца необходимо выполнять фиброскопию верхних дыхательных путей, УЗИ шейных лимфатических узлов и печени. Каждые 6 месяцев делать ПЭТ/КТ исследование.
логопед отделения онкологии хирургического профиля № 1 (опухолей головы и шеи) в ФГАУ «Национальном медицинском исследовательском центре «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России
В результате операции в области носоглотки у пациентов, перенесших резекцию опухолей мягкого неба, объёмную резекцию ротоглотки либо оперативное вмешательство, в ходе которого была нарушена функция языкоглоточного нерва, может сформироваться недостаточное небно-глоточное смыкание. Последствиями могут быть попадание жидкости либо твердой пищи в носовые ходы при проглатывании.
Во время речи у таких пациентов нередко отмечается нарушение резонанса:
- гиперназальность,
- носовая эмиссия,
- реже могут встречаться проявления гипоназальности.
Логопедическая реабилитация в послеоперационном периоде направлена на улучшении подвижности мышц мягкого неба и небно-глоточного клапана для предотвращения либо уменьшения данных негативных проявлений.
В ходе логопедических занятий выполняются артикуляционные упражнения, улучшающие подвижность мышц мягкого неба. В нашей практике мы применяем традиционные методики, доказавшие свою эффективность при преодолении ринолалии. Различные упражнения могут повысить силу и тонус мышц небно-глоточного клапана.
Упражнения:
- формирование произвольного контроля за движениями неба,
- глотательные и сосательные упражнения,
- позевывание,
- поплевывание.
Дыхательные упражнения призваны создать адекватное ротовое давление воздуха во время речи, направлены на координацию ротового и носового дыхания, нормализацию функции мышц неба и небно-глоточного клапана.
Пациентам с небно-глоточной недостаточностью необходимо отслеживать адекватное давление в полости рта и достаточный воздушный поток при произнесении, контролируя гиперназальность и носовую эмиссию во время речи. Упражнения на проговаривание позволяют не только улучшать слуховой контроль за резонансом, но и приводят к осознанному адекватному контролю за силой выдыхаемой воздушной струи при проговаривании, что позволяет добиться улучшения произвольного контроля за небно-глоточным смыканием, что имеет особую актуальность при устранении нарушений при глотании (заброс пищи в носовую полость).
В комплексе логопедической реабилитации используются методики И.И. Ермаковой, применяемые при нарушениях голоса.
Цель данных упражнений — обеспечить полноценное небно-глоточное смыкание, без которого невозможно полностью исправить фонетическую сторону речи. Для этого нужно, в первую очередь, максимально развить подвижность небной занавески.
Необходимая и допустимая нагрузка подбирается для каждого пациента индивидуально и осуществляется только под контролем логопеда.
Обязательным компонентом логопедической реабилитации в послеоперационном периоде является работа над дыханием.
С пациентами необходимо выполнять комплекс дыхательной гимнастики, которая позволяет увеличить мышечную активность и координировать фазы вдоха и выдоха. Особое внимание уделяется отработке направлений интенсивности, длительности и плавности речевого выдоха через рот без утечки воздуха через нос. Для дифференциации ротового и носового дыхания может использоваться таблица, в которой указываются последовательность вдоха и выдоха через рот и нос.
У таких пациентов наблюдается очень короткий неэкономный выдох, который расходуется через рот и носовые ходы, что также требует выполнения специальных упражнений.
Для воспитания правильного и экономного расходования ротового воздуха могут выполняться следующие упражнения: сдувание со стола мелких предметов (вата, бумага); поддувание в воздухе ваты; дутье в соломинку и через соломинку в стакан с водой (мелкие пузырьки, большие пузыри, быстро или медленно); упражнения с задуванием свечи, дутье в бутылку.
Приемы и методики работы с пациентами
- Рекомендуется начинать работу с выполнения замыкательных движений небной занавески, боковых небных дужек, регулирующих ротовой вдох (то есть повышения функциональной нагрузки глоточных и небных мышц).
- Предлагается использовать упражнения, способствующие активизации небной занавески, выработке пластичности и растяжимости ткани мягкого неба при одновременной активизации мышц задней стенки глотки напряжением мягкого неба.
- Рекомендуется заглатывание воды, слюны мелкими порциями (упражнение заключается в проглатывании пациентами своей слюны по 2-4 раза подряд; во время глотания губы сомкнуты, приоткрывать их нельзя).
- Выполняются произвольное покашливание, позевывание, полоскание рта с запрокинутой головой, вдох с позевыванием через рот — выдох через рот (с активным выдохом и произнесением гласных).
Все эти упражнения первоначально выполняются с пациентами перед зеркалом.
Для стимуляции небной занавески применяется непроизвольный подъем ее при проговаривании гласных (А,Э) и пении.
Упражнение I. Поочередное произнесение гласных А,Э перед зеркалом 2-3 раза подряд голосом средней громкости с достижением достаточного контакта мягкого неба с верхними сжимателями глотки.
Упражнение 2. Повторение сочетаний гласных АЭ, ЭА слитно и несколько растянуто по 2-3 раза подряд. Исходное положение прежнее. При этом упражнении мы определяем, от какой гласной небо поднимается выше, с нее и начинаем упражнение
Растормаживают и одновременно активизируют мускулатуру всех отделов голосового аппарата вокальные упражнения, позволяющие растягивать небную занавеску, улучшать работу небно-глоточного клапана, активизировать мускулатуру гортано-глотки и ротоглотки. Они вынуждают немного шире открыть рот и увеличивают силу звука.
Вокальные упражнения можно начинать с пения терций, приступая к ним на 3-4 занятии после работы над гласными звуками, когда появляется некоторая подвижность мягкого неба (в диапазоне терции или трезвучия, комфортной для пациента высоты звука ).
Первоначально выполняется пение гласных звуков А, Э, через 2-3 занятия — О, далее( через 2-3 занятия) — И, последним — У.
Следует отметить, что голос требует максимально щадящего отношения. При выполнении вокальных упражнений необходимо соблюдать следующие правила:
1. пение в диапазоне, соответствующем возрасту пациента;
2. пение на коротких певческих фразах;
3. негромкое пение без напряжения.
Благодаря выполнению данных упражнений постепенно пациенты начинают сознательно управлять движениями небной занавески и ощущать эти движения, таким образом формируется кинестетический контроль за над ощущениями расслабления и напряжения мягкого неба.