ЛЕЧЕНИЕ: ХИМИОТЕРАПИЯ

какие варианты лечения рака носоглотки существуют сегодня

История пациента

Я с женой приехал на госпитализацию. Игорь Михайлович сразу объяснил этапы лечения, через которые мне нужно было пройти: предстояло получить химиотерапию в высоких дозах из-за запущенности рака.

Уже в начале марта мне начали проводить первый курс химиотерапии. Лечение проходило следующим образом: я получал химию в течение недели, а затем на 21 день уезжал домой на восстановление. Всего таких курсов нужно было провести 4. Было непросто: начиная с первого дня химиотерапии, у были адские боли в области шеи. Почти каждые 2 часа мне кололи обезболивающие уколы.

На третий день лечения к ним присоединились тошнота и рвота, пропал аппетит. Врач посоветовал мне пить больше воды на этом этапе, что я и делал.

В целом процесс химиотерапии проходил очень болезненно и тяжело. Только благодаря поддержке и вере моей семьи, а также профессиональному подходу всего медперсонала я сумел не упасть духом. После третьего курса лечения я начал замечать улучшения в своем состоянии: стали сокращаться размеры лимфоузлов, уменьшились боли и — самое приятное — стало легче дышать.

ЛЕЧЕНИЕ: ответ врача

Почему химиотерапия и лучевая терапия приоритетны при раке носоглотки?
В каких странах накоплен больший опыт в лечении рака носоглотки?

МУДУНОВ Али Мурадович

д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН

Как лечат рак носоглотки

Почему химиотерапия и лучевая терапия приоритетны при раке носоглотки?

Алгоритм лечения пациентов, у которых имеется рак носоглотки, достаточно простой. В большинстве случаев у этих пациентов лечение начинается с химиотерапии, так называемой индукционной химиотерапии или неоадъювантной химиотерапии. В последующем присоединяется, как правило, конкурентная химиолучевая терапия. Это лучевая терапия вместе со стандартным химиопрепаратом. Как правило, это Цисплатин. Иногда при меньшей распространённости процесса проводится просто конкурентная химиолучевая терапия, безындукционная химиотерапия, но это чаще всего при 2 стадии опухолевого процесса. Такое лечение позволяет добиться очень хороших результатов.

У этих пациентов также обязательно проводится консилиум. Здесь основная роль в планировании лечения все-таки отводится лучевому терапевту. Хирургические методики практически не применяются в лечении этой патологии. Это важно понимать. За исключением тех случаев, когда, например, после проведения химиолучевой терапии через какое-то время мы сталкиваемся с рецидивом опухоли на шее. В таком случае мы выполняем отсрочено лимфодиссекцию на шее для того, чтобы избавить пациента от каких-то опухолевых проявлений.

Какие врачи занимаются лечением пациентов с раком носоглотки?

На сегодня маршрутизация пациентов, у которых имеется рак носоглотки, выглядит таким образом, что чаще всего эти пациенты всё-таки попадают на лечение в федеральные центры, учитывая то что это редкая патология. Здесь предъявляются особые требования к навыкам лучевого терапевта, потому что планирование облучения у таких пациентов это тоже достаточно сложный процесс, несмотря на то, что мы на сегодня обладаем очень продвинутой техникой, очень продвинутыми лучевыми аппаратами. Тем не менее, это достаточно кропотливый процесс — проведение лучевой терапии при раке носоглотки.
Соответственно, должны быть определённые квалифицированные кадры, которые будут проводить химиотерапевтическое лечение таким пациентам, потому что там используются достаточно агрессивные режимы химиотерапии. Собственно говоря, ведение таких пациентов специфическое. Такими пациентами должны заниматься подготовленные специалисты, а не просто обычный химиотерапевт, например, или обычный лучевой терапевт, который облучает всё. Это должны быть подготовленные люди, которые на самом деле, учитывая ограниченность этого контингента пациентов, всё-таки находятся в специализированных федеральных центрах.

В каких странах накоплен больший опыт в лечении рака носоглотки?

Получилось так, что в силу того, что в нашей стране пациенты с раком носоглотки встречаются значительно чаще, чем в Европе, то и опыт лечения этих пациентов в значительной степени превалирует в нашей стране по сравнению, например, с Европой. Европейские страны, западные клиники обладают меньшим опытом лечения таких пациентов, чем наши клиники. Исторически так случилось.
Самое большое количество таких пациентов, как я уже говорил, встречается в Юго-Восточной Азии, в Китае. На сегодня самым большим опытом лечения таких пациентов обладают не западные страны, а восточные страны. Это Китай и Россия. Мы являемся лидерами не только в лечении, но и в диагностике этого вида рака.

ГЕЛЬФАНД Игорь Михайлович

к.м.н., врач-онколог, хирург НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина

Виды лечения рака носоглотки

При плоскоклеточном раке носоглотки, учитывая анатомическую локализацию и недоступность для радикального хирургического лечения, последнее не рассматривается как метод выбора. Эта опухоль высокочувствительна для химиолучевого лечения. Таким образом, на сегодняшний день консервативная терапия является методом выбора. Для пациентов с T1, N1-N3, T2-T4 и любой стадии N рекомендовано провести химиолучевую терапию.

Спустя 12 недель после завершения лечения, рекомендовано выполнить исследование ПЭТ/КТ для выявления локо-регионарного рецидива. Хирургическое лечение можно рассматривать, если предшествующее химиолучевое лечение было неэффективным у пациентов, у которых имеется рецидив или остаточная опухоль на ограниченном участке. Но, как правило, первичный очаг хорошо подается терапии, и к хирургическому лечению приходить не приходится.

Если на начало лечения имеются метастазы на шее, то операцию выполняют после химиолучевой терапии, при наличии морфологически подтвержденного рецидива. При выявлении отдаленных метастазов рекомендовано проведение лекарственного лечения с препаратами на основе платины в комбинации Цисплатин + 5-фторурацил/Паклитаксел/Гемцитабин либо иммунотерапия (Ниолумаб).

Необходима профилактическая гимнастика и обучение тактике глотания до начала лечения для уменьшения нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии. Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости на фоне проведения химиолучевой терапии рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК) в виде аэробных упражнений средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление

Прогнозы при раке носоглотки

Прогноз заболевания зависит от стадии, на которой начато лечение. Для рака носоглотки T1N0M0 общая и безрецидивная выживаемость после лучевой терапии превышает 90%. После хирургического лечения рецидива первичной опухоли, соответствующей T1-T2, общая 5-летняя выживаемость не превышает 51%. Общая 5-летняя выживаемость пациентов после хирургического лечения рецидивной опухоли и повторной лучевой терапии составила 63% против 39% после только хирургического лечения.

КУТУКОВА Светлана Игоревна

кандидат медицинских наук, врач-онколог, СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»

Всегда ли химиотерапия применяется при раке носоглотки?

Химиотерапия при лечении пациентов с злокачественными новообразованиями носоглотки является неотъемлемой частью лечения как ранних, так и местно распространенных форм заболевания.

На чем может быть основан выбор схемы?

У пациентов с начальными и местно распространенными стадиями (Т1N1−3 и Т2−4 N любой) химиотерапия в обязательном порядке используется в сочетании с радикальной лучевой терапией (при проведении конкурентной химиолучевой терапии). Кроме того, для пациентов, имеющих опухоль носоглотки, целесообразно использовать либо профилактическую — адъювантную — химиотерапию, которая проводится после завершения курса химиолучевой терапии, или индукционную — химиотерапию, которая проводится непосредственно перед проведением курса химиолучевой терапии. В рамках индукционной или адъювантной программ химиотерапии, как правило, проводят от 2 до 4 циклов лечения.

Основным группами лекарственных препаратов, используемых как в монотерапии (когда вводится только один препарат), так и в комбинациях, являются такие препараты как:

  • Карбоплатин и Цисплатин («препараты платины»);
  • 5-фторурацил и Капецитабин;
  • Метотрексат;
  • Доцетаксел и Паклитаксел (препарат группы «таксанов»).


В программе конкурентной химиолучевой терапии используется, как правило, препарат Цисплатин или Карбоплатин в случае, если есть противопоказания для проведения терапии с Цисплатином (сопутствующая патология почек, сердечно-сосудистой системы и т. п.).

В схемах индукционной химиотерапии (перед проведением химиолучевой терапии) оптимальной является комбинация:

  • Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.


В схемах адъювантной (профилактической, после химиолучевой терапии) терапии наиболее эффективно использовать комбинацию:

  • Цисплатин + 5-фторурац


Как самостоятельный метод лечения химиотерапия в настоящее время используется в основном только при терапии распространенного (метастатического и неоперабельного/рецидивирующего) рака носоглотки.

Если мы видим потенциал использования комбинированной химиотерапии, то чаще всего применяются схемы лечения, включающие следующие комбинации противоопухолевых препаратов:

  • Карбоплатин + Паклитаксел;
  • Цисплатин + Доцетаксел;
  • Цисплатин + 5-фторурацил;
  • Карбоплатин + 5-фторурацил.


Все лекарственные препараты могут вводиться как один раз в 3−4 недели, так и еженедельно (3 еженедельных введения в рамках 1 цикла терапии) в зависимости от выбранных индивидуально для каждого пациента дозировок химиотерапевтических препаратов. Каждый цикл лечения включает в себя 3−4 недели лечения.

Цисплатин, Доцетаксел, Паклитаксел, 5-фторурацил, капецитабин, а также метотрексат довольно часто могут применяться в монорежиме, когда больному вводится только один из перечисленных препаратов. Такое лечение, как правило, показано больным в ослабленном состоянии или больным с нарушенными показателями крови, поскольку любой химиотерапевтический препарат, к сожалению, способен не только вызвать новые, но и усилить имеющиеся нежелательные проявления как самой болезни, так побочные действия противоопухолевого лечения.

Поскольку терапия цитостатиками в большинстве случаев сопряжена с развитием побочных нежелательных явлений, длительность такого лечения не превышает 6−8 циклов введения препаратов.

Противопоказания к проведению химиотерапии
  • Низкий уровень гемоглобина крови (анемия): уровень гемоглобина ниже 90 г/л;
  • Низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения): уровень тромбоцитов ниже 100-75 х 109/л;
  • Низкий уровень нейтрофилов (нейтропения): уровень нейтрофилов ниже 1,5 х 109/л;
  • Инфекционные заболевания в активной фазе, повышенная температура тела

  • Нарушения функции почек и печени
  • Серьезные отклонения в работе дыхательной системы и сердца
  • Системные патологии (сахарный диабет, ВИЧ)
  • Беременность
  • Истощение

Любое лечение цитостатиками является агрессивным методом воздействия не только на опухолевые клетки, но и "нормальные" делящиеся клетки организма. Это служит причиной появления побочных эффектов, которые могут быть как незначительными (не проявляться клинически), так и угрожающими жизни пациента.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета

с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи

Заживление/
обволакивание

яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором Метилурацила, Дерината, Граноцита или Лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды

Очищение

3% раствором перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, Фарингосепт, Мирамистин

Обезболивающее

криотерапия – рассасывание кусочков льда, 2% раствор Лидокаина, Бензидамин, Анестезин, Ультракаин, Тримекаин, Тантум Верде, Камистад, Дентол. В тяжёлых случаях назначаются антибиотики.

ВАРИАНТЫ ПОЛОСКАНИЙ

НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

ПИТАНИЕ

Еда должна быть хорошо обработанная, размягченная

В рационе: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем-супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыня

Не употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта

Тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца).

Пить не менее 2 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний)

Есть с осторожностью помидоры - они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта

При невозможности питания через рот - решать вопрос о питании через назогастральный зонд или внутривенно

Обязательно включение в рацион высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 энтерального питания (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в течение 15 - 20 мин.

ГЕЛЬФАНД Игорь Михайлович

к.м.н., врач-онколог, хирург НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина

Выполняют ли операции при раке носоглотки и насколько высок риск послеоперационных осложнений?

Хирургическое лечение первичного очага называется назофарингэктомия. Эта операция очень травматичная и выполняется через трансмаксиллярный доступ, заключающийся в выполнении остеотомии верхней челюсти. Либо, если это возможно, применяется эндоназальное удаление рецидивной опухоли. Но, как правило, подобные операции практически не выполняются ввиду низкой эффективности и высокой травматичности.

После хирургических вмешательств высок риск осложнений:

• массивное кровотечение
• менингит
• отит
• тризм

Они могут наблюдаться в 50% случаев. При малоинвазивной, эндоназальной операции риск развития осложнений составляет 22%.

ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА

Ответы психолога

Какие могут быть ситуации при прохождении обследований, что важно на этом этапе?

Ответы юриста

Что делать, если система с прохождением обследований буксует и затягиваются сроки?

БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191

Служба «Ясное утро» — это круглосуточная информационная, психологическая и юридическая поддержка онкобольных людей. Вы можете позвонить и задать свой вопрос или поделиться с психологом своими переживаниями. Чтобы получив информационную и психологическую поддержку специалистов, идти дальше и победить болезнь. Круглосуточно и бесплатно по всей России

ЛЕЧЕНИЕ: ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ

как проводится лучевая терапия при раке носоглотки