Рак носоглотки: химиотерапия. Лечение
какие варианты лечения рака носоглотки существуют сегодня
История пациента
Я с женой приехал на госпитализацию. Игорь Михайлович сразу объяснил этапы лечения, через которые мне нужно было пройти: предстояло получить химиотерапию в высоких дозах из-за запущенности рака.
Уже в начале марта мне начали проводить первый курс химиотерапии. Лечение проходило следующим образом: я получал химию в течение недели, а затем на 21 день уезжал домой на восстановление. Всего таких курсов нужно было провести 4. Было непросто: начиная с первого дня химиотерапии, у были адские боли в области шеи. Почти каждые 2 часа мне кололи обезболивающие уколы.
На третий день лечения к ним присоединились тошнота и рвота, пропал аппетит. Врач посоветовал мне пить больше воды на этом этапе, что я и делал.
В целом процесс химиотерапии проходил очень болезненно и тяжело. Только благодаря поддержке и вере моей семьи, а также профессиональному подходу всего медперсонала я сумел не упасть духом. После третьего курса лечения я начал замечать улучшения в своем состоянии: стали сокращаться размеры лимфоузлов, уменьшились боли и — самое приятное — стало легче дышать.
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Как лечат рак носоглотки
Алгоритм лечения пациентов, у которых имеется рак носоглотки, достаточно простой. В большинстве случаев у этих пациентов лечение начинается с химиотерапии, так называемой индукционной химиотерапии или неоадъювантной химиотерапии. В последующем присоединяется, как правило, конкурентная химиолучевая терапия. Это лучевая терапия вместе со стандартным химиопрепаратом. Как правило, это Цисплатин. Иногда при меньшей распространённости процесса проводится просто конкурентная химиолучевая терапия, безындукционная химиотерапия, но это чаще всего при 2 стадии опухолевого процесса. Такое лечение позволяет добиться очень хороших результатов.
У этих пациентов также обязательно проводится консилиум. Здесь основная роль в планировании лечения все-таки отводится лучевому терапевту. Хирургические методики практически не применяются в лечении этой патологии. Это важно понимать. За исключением тех случаев, когда, например, после проведения химиолучевой терапии через какое-то время мы сталкиваемся с рецидивом опухоли на шее. В таком случае мы выполняем отсрочено лимфодиссекцию на шее для того, чтобы избавить пациента от каких-то опухолевых проявлений.
На сегодня маршрутизация пациентов, у которых имеется рак носоглотки, выглядит таким образом, что чаще всего эти пациенты всё-таки попадают на лечение в федеральные центры, учитывая то что это редкая патология. Здесь предъявляются особые требования к навыкам лучевого терапевта, потому что планирование облучения у таких пациентов это тоже достаточно сложный процесс, несмотря на то, что мы на сегодня обладаем очень продвинутой техникой, очень продвинутыми лучевыми аппаратами. Тем не менее, это достаточно кропотливый процесс — проведение лучевой терапии при раке носоглотки.
Соответственно, должны быть определённые квалифицированные кадры, которые будут проводить химиотерапевтическое лечение таким пациентам, потому что там используются достаточно агрессивные режимы химиотерапии. Собственно говоря, ведение таких пациентов специфическое. Такими пациентами должны заниматься подготовленные специалисты, а не просто обычный химиотерапевт, например, или обычный лучевой терапевт, который облучает всё. Это должны быть подготовленные люди, которые на самом деле, учитывая ограниченность этого контингента пациентов, всё-таки находятся в специализированных федеральных центрах.
Получилось так, что в силу того, что в нашей стране пациенты с раком носоглотки встречаются значительно чаще, чем в Европе, то и опыт лечения этих пациентов в значительной степени превалирует в нашей стране по сравнению, например, с Европой. Европейские страны, западные клиники обладают меньшим опытом лечения таких пациентов, чем наши клиники. Исторически так случилось.
Самое большое количество таких пациентов, как я уже говорил, встречается в Юго-Восточной Азии, в Китае. На сегодня самым большим опытом лечения таких пациентов обладают не западные страны, а восточные страны. Это Китай и Россия. Мы являемся лидерами не только в лечении, но и в диагностике этого вида рака.
к.м.н., врач-онколог, хирург НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина
При плоскоклеточном раке носоглотки, учитывая анатомическую локализацию и недоступность для радикального хирургического лечения, последнее не рассматривается как метод выбора. Эта опухоль высокочувствительна для химиолучевого лечения. Таким образом, на сегодняшний день консервативная терапия является методом выбора. Для пациентов с T1, N1-N3, T2-T4 и любой стадии N рекомендовано провести химиолучевую терапию.
Спустя 12 недель после завершения лечения, рекомендовано выполнить исследование ПЭТ/КТ для выявления локо-регионарного рецидива. Хирургическое лечение можно рассматривать, если предшествующее химиолучевое лечение было неэффективным у пациентов, у которых имеется рецидив или остаточная опухоль на ограниченном участке. Но, как правило, первичный очаг хорошо подается терапии, и к хирургическому лечению приходить не приходится.
Если на начало лечения имеются метастазы на шее, то операцию выполняют после химиолучевой терапии, при наличии морфологически подтвержденного рецидива. При выявлении отдаленных метастазов рекомендовано проведение лекарственного лечения с препаратами на основе платины в комбинации Цисплатин + 5-фторурацил/Паклитаксел/Гемцитабин либо иммунотерапия (Ниолумаб).
Необходима профилактическая гимнастика и обучение тактике глотания до начала лечения для уменьшения нарушения глотания при проведении противоопухолевой терапии. Для уменьшения утомляемости и повышения выносливости на фоне проведения химиолучевой терапии рекомендуется проведение лечебной физкультуры (ЛФК) в виде аэробных упражнений средней интенсивности в сочетании с упражнениями на сопротивление
Прогноз заболевания зависит от стадии, на которой начато лечение. Для рака носоглотки T1N0M0 общая и безрецидивная выживаемость после лучевой терапии превышает 90%. После хирургического лечения рецидива первичной опухоли, соответствующей T1-T2, общая 5-летняя выживаемость не превышает 51%. Общая 5-летняя выживаемость пациентов после хирургического лечения рецидивной опухоли и повторной лучевой терапии составила 63% против 39% после только хирургического лечения.
кандидат медицинских наук, врач-онколог, СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
Химиотерапия при лечении пациентов с злокачественными новообразованиями носоглотки является неотъемлемой частью лечения как ранних, так и местно распространенных форм заболевания.
На чем может быть основан выбор схемы?
У пациентов с начальными и местно распространенными стадиями (Т1N1−3 и Т2−4 N любой) химиотерапия в обязательном порядке используется в сочетании с радикальной лучевой терапией (при проведении конкурентной химиолучевой терапии). Кроме того, для пациентов, имеющих опухоль носоглотки, целесообразно использовать либо профилактическую — адъювантную — химиотерапию, которая проводится после завершения курса химиолучевой терапии, или индукционную — химиотерапию, которая проводится непосредственно перед проведением курса химиолучевой терапии. В рамках индукционной или адъювантной программ химиотерапии, как правило, проводят от 2 до 4 циклов лечения.
Основным группами лекарственных препаратов, используемых как в монотерапии (когда вводится только один препарат), так и в комбинациях, являются такие препараты как:
- Карбоплатин и Цисплатин («препараты платины»);
- 5-фторурацил и Капецитабин;
- Метотрексат;
- Доцетаксел и Паклитаксел (препарат группы «таксанов»).
В программе конкурентной химиолучевой терапии используется, как правило, препарат Цисплатин или Карбоплатин в случае, если есть противопоказания для проведения терапии с Цисплатином (сопутствующая патология почек, сердечно-сосудистой системы и т. п.).
В схемах индукционной химиотерапии (перед проведением химиолучевой терапии) оптимальной является комбинация:
- Доцетаксел + цисплатин + 5-фторурацил.
В схемах адъювантной (профилактической, после химиолучевой терапии) терапии наиболее эффективно использовать комбинацию:
- Цисплатин + 5-фторурац
Как самостоятельный метод лечения химиотерапия в настоящее время используется в основном только при терапии распространенного (метастатического и неоперабельного/рецидивирующего) рака носоглотки.
Если мы видим потенциал использования комбинированной химиотерапии, то чаще всего применяются схемы лечения, включающие следующие комбинации противоопухолевых препаратов:
- Карбоплатин + Паклитаксел;
- Цисплатин + Доцетаксел;
- Цисплатин + 5-фторурацил;
- Карбоплатин + 5-фторурацил.
Все лекарственные препараты могут вводиться как один раз в 3−4 недели, так и еженедельно (3 еженедельных введения в рамках 1 цикла терапии) в зависимости от выбранных индивидуально для каждого пациента дозировок химиотерапевтических препаратов. Каждый цикл лечения включает в себя 3−4 недели лечения.
Цисплатин, Доцетаксел, Паклитаксел, 5-фторурацил, капецитабин, а также метотрексат довольно часто могут применяться в монорежиме, когда больному вводится только один из перечисленных препаратов. Такое лечение, как правило, показано больным в ослабленном состоянии или больным с нарушенными показателями крови, поскольку любой химиотерапевтический препарат, к сожалению, способен не только вызвать новые, но и усилить имеющиеся нежелательные проявления как самой болезни, так побочные действия противоопухолевого лечения.
Поскольку терапия цитостатиками в большинстве случаев сопряжена с развитием побочных нежелательных явлений, длительность такого лечения не превышает 6−8 циклов введения препаратов.
- Низкий уровень гемоглобина крови (анемия): уровень гемоглобина ниже 90 г/л;
- Низкий уровень тромбоцитов (тромбоцитопения): уровень тромбоцитов ниже 100-75 х 109/л;
- Низкий уровень нейтрофилов (нейтропения): уровень нейтрофилов ниже 1,5 х 109/л;
- Инфекционные заболевания в активной фазе, повышенная температура тела
- Нарушения функции почек и печени
- Серьезные отклонения в работе дыхательной системы и сердца
- Системные патологии (сахарный диабет, ВИЧ)
- Беременность
- Истощение
Любое лечение цитостатиками является агрессивным методом воздействия не только на опухолевые клетки, но и "нормальные" делящиеся клетки организма. Это служит причиной появления побочных эффектов, которые могут быть как незначительными (не проявляться клинически), так и угрожающими жизни пациента.
ГИГИЕНА
ПРИ ЗАДЫХАНИИ
СИСТЕМА
ГИГИЕНА
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Щадящий режим: соблюдение баланса отдыха и активности, легкие физические и расслабляющие упражнения, прогулки, возможность сна в течение дня.
- Избегать скопления людей для профилактики вирусных инфекций.
- Продолжать прием препаратов для лечения и профилактики хронических заболеваний.
- Питание с большим количеством белка, с исключением жирной, жареной, копченой, острой и соленой пищи, кофеина, алкоголя.
- При болях при глотании — жидкая, протертая, мягкая пища; белковые и овощные бульоны.
- Защита слизистой желудка: Нольпаза 40 мг ежедневно, принимать за 30 мин до завтрака.
- Выпивать не менее 2-3 литров воды в сутки между приемами пищи. Следить за количеством мочи в сутки — оно должно соответствовать выпитой жидкости за сутки.
- Желателен прием любых гепатопротекторов —препаратов, защищающих печень. Например, ЛИВ-52 по 2 капсулы 2 раза в день.
- Исключение физиопроцедур, воздействия высоких температур (нахождения в бане / сауне), нахождения на солнце.
- Рекомендована хлопковая одежда, одежда из натуральных тканей, а также свободная одежда, не перетягивающая тело.
- Еженедельно — по месту жительства сдавать общий и биохимический анализы крови!
ГИГИЕНА
- Более частое мытье рук, чистка зубов после каждого приема пищи мягкой щеткой, избегать порезов, ссадин.
- Рекомендована тщательная обработка овощей и фруктов.
- Избегать пищи из продуктов с недостаточной термической обработкой: яиц, птицы и мяса, морепродуктов и рыбы.
- Проверять ежедневно температуру тела – минимум 1 раз в день.
- Контроль давления.
ПРИ ЛАДОННО-ПОДОШВЕННОМ СИНДРОМЕ
- Жирные крема, например, Витаон синий, вазелин, Silk skin
- Коррекция сыпи: увлажняющие крема, мази с ГКС и/или Доксициклин
ПРОФИЛАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОПОРОЗА
ПРИ НИЗКИХ ПОКАЗАТЕЛЯХ КАЛЬЦИЯ В АНАЛИЗЕ КРОВИ
Один из препаратов:
- Препараты кальция 1000-1500 мг / сутки + витамин Д 800 – 1200 мг в сутки (препараты Альфа-Д3-ТЕВА, Этальфа).
- Препараты кальция с витамином Д (препараты Кальций Д3 Никомед, Натекаль Д3).
- Остеноген 1-3 таблетки 2 раза в день
Оценка кальция, фосфора, магния и креатинина крови раз в неделю до стабилизации показателей кальция крови, затем 2 раза в год. Уровень кальция в моче – 2 раза в год с коррекцией доз препаратов при необходимости.
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНЕМИИ
ПРИ НИЗКИХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ГЕМОГЛОБИНА В АНАЛИЗЕ КРОВИ
Один из препаратов:
- Сорбифер дурулес 1-2 таблетки 1-2 раза в день.
- Мальтовер (содержание железа – 100 – 300 мг): капли – 40-120 капель, сироп – 10-30 мл, таблетки – 1-3 таблетки.
- Фолиевая кислота 1 мг в день.
ПРИ НЕЙРОПАТИИ
НА ОСНОВАНИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КРОВИ
Один из препаратов:
- Тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота) 600 мг 1 раз в день.
- Нейробион 1 таблетка 1-3 раза в сутки или Мильгамма композитум 1 раз в сутки
- Нейродимин 20 мг 1-3 раза в день.
ПРИ ЗАДЫХАНИИ
НЕОБХОДИМО:
- Связаться с лечащим врачом.
- Если связи с врачом нет, в качестве скорой помощи возможно:
- Успокоиться, постараться нормализовать дыхание. Далее провести с помощью небулайзера ингаляцию с Гидрокортизоном из расчета 1 мл гидрокортизона на 5 мл физраствора, минимум 15 минут. Можно повторять каждый час.
- Если ингаляция не помогла, возможно сделать укол Дексаметазона 4 мг 2 раза в день либо 8 мг на ночь. Не более 2 дней. Помните, что Дексаметазон может повышать сахар крови, артериальное давление и стимулировать рост лейкоцитов.
- Если принятые меры не помогают, необходимо срочно звонить в скорую помощь.
Незамедлительное обращение к лечащему врачу, для исключения фебрильной нейтропении и возможного назначения дополнительной терапии.
- Проконсультироваться с врачом 03, если нет связи с лечащим врачом.
- В случае отсутствия связи
- Жаропонижающие препараты Нимесил, Аспирин, Парацетамол.
- Начать прием антибиотиков: Ципрофлоксацин по 750 мг 2 раза в день + Аугментин по 625 мг 3 раза в день (оба антибиотика одновременно). Даже если температура тела нормализовалась в первый день, антибиотики принимать в течение 5 дней.
- Одновременно с приемом антибиотиков начать прием Флуконазола 200 мг по 1 таб. 2 раза в день.
СИСТЕМА
ОДИН ИЗ ПРЕПАРАТОВ:
- Дексаметазон 8 мг (2 ампулы) в/м в первой половине дня
- Зофран 1 таблетка
- Cвечи 2 раза в день (или Эмесет, Латран, Навобан, Китрил)
ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ – ОБРАТИТЬСЯ К ЛЕЧАЩЕМУ ВРАЧУ!
ДИЕТА И ПИТАНИЕ:
- Исключение молочных продуктов, газированных напитков, жареного, жирного. Исключение фруктов и соков, способствующих бродильным процессам (виноград, цитрусовые, сливы). Ограничение приема овощей и фруктов.
- Принимать настои, отвары и экстракты вяжущих средств растительного происхождения: ромашка, кора дуба, кора граната, мускатный орех.
- Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар.
- Обильное питье.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Лоперамид (Имодиум, Лопедиум). 2 капсулы сразу и далее по 1 капсуле каждые 2-3 часа, но не более 48 часов. Не принимать профилактически!
Если стул нормализовался сразу, продолжить прием Имодиума еще 12 часов. Дополнительно к этому принимать Панзинорм или Креон по 2 капсулы с каждым приемом пищи.
ПОСЛЕ НОРМАЛИЗАЦИИ СТУЛА — ТЕРАПИЯ ПРЕБИОТИКАМИ
Один из препаратов:
- Энтерол по 2 капсулы 2 раза в день.
- Бифиформ 2-3 капсулы ежедневно.
- Биовестин-лакто 12 мл в день 14 дней.
- Примадофилус бифидум 1 таблетка 2 раза в день.
ВНИМАНИЕ! При диарее более 7-9 раз в день необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу!
- Употребление пищи с большим содержанием клетчатки: отруби, орехи, сырые овощи, каши из необработанного зерна, фруктовые соки, сухофрукты (финики, курага, изюм, чернослив), семечки.
- Избегать продуктов, вызывающих газообразование – капуста, брокколи, сыр, яйца, газированные напитки.
- Обязательно бесспиртовые отвары, настои из препаратов растительного происхождения. Семена подорожника, корень солодки, порошок, морская капуста и препараты на основе нее, корень ревеня, плод кориандра, плод крушины, тысячелистник и лекарственные сборы на его основе, анис и листья сенны, экстракты плодов фенхеля, настойка из стальника, файберлекс.
- Препараты Линолакс, Лактулоза, Лактитол, Дюфалак, Линекс в соответствии с инструкцией.
- Микроклизмы Микролакс, свечи РектАктив в соответствии с инструкцией.
- Рекомендована лечебная физкультура и легкие упражнения.
- Антигистаминные препараты — Супрастин, Кларитин,Тавегил.
- Применение дерматологического крема Декспантенол, мазей с цинком и антисептическими веществами.
- Ванночки с чередой, ромашкой, корой дуба.
- Мази Релиф Адванс, Проктозан, Гирудопрокт, Безорнил.
- Свечи Анузод, Проктозан, Релиф, Ауробин, Депантол, Ацилакт свечи с метилурацилом.
Необходима консультация лечащего врача!
- Омепразол – 20 мг 1-2 раза в день.
- Ранитидин 150 – 300 мг в день.
- Альмагель А.
- Льняное масло – 1 ст. ложка с едой 3 раза в день.
Один из препаратов:
- Афобазол – 1 таблетка 3 раза в день.
- Новопассит – 1 таблетка 3 раза в день или раствор.
- Паксил 1 таблетка 1 раз в сутки утром во время еды
ПРИ СТОМАТИТЕ (воспаление слизистой оболочки полости рта)
- Полноценная санация ротовой полости у стоматолога до начала химиотерапии.
- Полоскание ротовой полости (в том числе профилактически) после каждого приема пищи (отвар ромашки, коры дуба, раствор пищевой соды), смазывать рот облепиховым (персиковым) маслом.
- Диета – механическое, термическое щажение.
- Рассасывать Низорал по 1 таблетка 2 раза в день (либо Нистатин 8 таблеток в день);
- Обрабатывать полость рта Мирамистином, Тантум-верде, Гексоралом.
- При затруднении приема пищи в связи с явлениями стоматита – лечебное питание (Нутридринк, Нутризон, Суппортан и тд).
- Полоскание Капосолом 4-7 раз в день
ЛЕЧЕНИЕ
с включением в рацион мягкой, теплой, не раздражающей, термически обработанной пищи
обволакивание
яичный белок, разведенный в одном стакане воды, антиоксидант витамин Е, аппликации 2% раствором Метилурацила, Дерината, Граноцита или Лейкомакса, в виде полосканий по 150 мкг в 150 мл воды
3% раствором перекиси водорода, слабый раствор калия перманганата, раствор натрия бикарбоната, Фарингосепт, Мирамистин
криотерапия – рассасывание кусочков льда, 2% раствор Лидокаина, Бензидамин, Анестезин, Ультракаин, Тримекаин, Тантум Верде, Камистад, Дентол. В тяжёлых случаях назначаются антибиотики.
ВАРИАНТЫ ПОЛОСКАНИЙ
- Отвары трав (теплые отвары ромашки, шалфея, коры дуба, зверобоя)
- Белковый раствор (один белок куриного яйца на 0,5 литра воды)
- Готовые средства: Ромазулан, Стоматофит
- Полоскания теплыми растворами антисептика 3-4 раза в день и чаще: Ротокан, прополис, Тантум Верде, Стоматофит, кора дуба, шалфей, ромашка
НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ
- Хлогексидин для лечения выявленного стоматита
- Сукралфат для лечения стоматита, вызванного лучевой терапией
- Ацикловир и его аналоги для предотвращения стоматитов на фоне стандартной химиотерапии
ПИТАНИЕ
Еда должна быть хорошо обработанная, размягченная
В рационе: творог, йогурты, каши (овсяная), яйца всмятку, крем-супы, сливочное масло, молочное мороженое без добавок, арбуз, дыня
Не употреблять кислые фрукты и цитрусовые, так как они могут усилить раздражение слизистой оболочки полости рта
Тушеные, вареные, мятые блюда (мясо на пару, салаты с провернутым мясом и птицей, запеканки, суфле, пудинги, супы и бульоны с минимальным количеством соли, перца).
Пить не менее 2 литров в сутки (при отсутствии противопоказаний)
Есть с осторожностью помидоры - они обладают способностью усиливать раздражение слизистой оболочки полости рта
При невозможности питания через рот - решать вопрос о питании через назогастральный зонд или внутривенно
Обязательно включение в рацион высокобелкового, высокоэнергетического, богатого Омега 3 энтерального питания (доза подбирается индивидуально). Пить через трубочку, маленькими глотками, между приемами пищи в течение 15 - 20 мин.
к.м.н., врач-онколог, хирург НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина
Хирургическое лечение первичного очага называется назофарингэктомия. Эта операция очень травматичная и выполняется через трансмаксиллярный доступ, заключающийся в выполнении остеотомии верхней челюсти. Либо, если это возможно, применяется эндоназальное удаление рецидивной опухоли. Но, как правило, подобные операции практически не выполняются ввиду низкой эффективности и высокой травматичности.
После хирургических вмешательств высок риск осложнений:
• массивное кровотечение
• менингит
• отит
• тризм
Они могут наблюдаться в 50% случаев. При малоинвазивной, эндоназальной операции риск развития осложнений составляет 22%.
ПОМОЩЬ ОНКОПСИХОЛОГА И ЮРИСТА
БЕСПЛАТНАЯ ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ: 8 800 100 0191