Рак носоглотки: рецидив. Ответы врача
д.м.н., профессор РАН, онколог, хирург, президент Российского общества специалистов по опухолям головы и шеи, заведующий отделением опухолей головы и шеи клинического госпиталя «Лапино», председатель Проблемной комиссии по опухолям головы и шеи при РАН
Лечение рецидивов при раке носоглотки
Как часто возникают рецидивы при раке носоглотки?
Примерно в 20-30% случаев могут диагностироваться рецидивы после уже проведённого первичного лечения при раке носоглотки. .
Конечно, это всё зависит от стадии опухолевого процесса. Чем больше стадия, тем чаще регистрируются рецидивы
Какое лечение проводится у пациента при рецидиве заболевания?
Всё зависит от локализации этого рецидива. Если рецидив локальный, в зоне локализации первичной опухоли в носоглотке, что мы можем предложить таким пациентам? Чаще всего это повторное облучение, но так называемая стереотаксическая лучевая терапия. Это, как правило, терапия на аппаратах типа кибер-нож. Локальное подведение лучевой терапии.
Почему именно такой вариант терапии используется? Потому что уже раньше мы провели пациенту достаточно агрессивное воздействие на ткани в зоне носоглотки и соседние ткани в том числе. Повторное проведение такой же лучевой терапии связано с большим количеством серьезных осложнений, нередко смертельно опасных осложнений для пациента.
Поэтому мы используем такую методику, такой вид лучевой терапии, который будет воздействовать только на опухоль и не будет затрагивать соседние ткани. Как правило, рецидивы рака носоглотки локальные.
Они чётко ограничены, без глубокой инфильтрации каких-то соседних структур. Для этого варианта как раз подходит так называемая стереотаксическая лучевая терапия.
Другой вариант, когда рецидив локализуется на шее. В таком случае мы выполняем хирургическое вмешательство на шее, удаляем опухолевые проявления и дальше наблюдаем пациента. Если мы сталкиваемся с прогрессированием в виде появления отдалённых метастазов, то у таких пациентов, как правило, возможности стандартной химиотерапии ограничены.
Мы в настоящее время предлагаем всё-таки таким пациентам, учитывая то, что они уже раньше получали стандартную химиотерапию, иммунную терапию, которая на самом деле показала наибольшую эффективность в группе больных со злокачественными опухолями головы и шеи. Отчасти это связано с тем, что эта опухоль вирус-ассоциированная — они, как правило, лучше отвечают на иммунотаргетную терапию, и ещё с рядом особенностей, это мутационная нагрузка опухоли и так далее.
к.м.н., врач-онколог, хирург НМИЦ онкологии им. Н.Н.Блохина
Как часто возникают рецидивы при раке носоглотки и какие методы лечения применяются в таком случае?
Частота выявления рецидива первичной опухоли, регионарных метастазов и отдаленных после лечения в среднем составляет от 10-15%.
При рецидивах, возникающих на шее (пути регионарного метастазирования), в таком случае выполняется функциональная/лечебная шейная диссекция II-V уровней.
Если рецидивная опухоль не распространяется в полость черепа, то возможна стереотаксическая лучевая терапия (кибер – нож). При таком лечении общая 5-летняя выживаемость составляет от 30-55%. Сложность хирургического лечения заключается не только в особенности анатомических структур, но и в особенности роста рецидивной опухоли. В 90% опухоль характеризуется подслизистым инфильтративным ростом и поражением хряща евстахиевой трубы.
После хирургических вмешательств высок риск осложнений. Массивное кровотечение, менингит, отит, тризм наблюдаются в 50% случаев. Но в настоящее время, благодаря большому развитию иммунотерапии, лекарственного лечения, сложное и порой малоэффективное хирургическое лечение в большинстве случаев не показано.
Эффективна ли лучевая терапия при рецидиве?
Повторная лучевая терапия возможна при локальном рецидива первичной опухоли. Но ее результаты зависят от того, насколько большой рецидив был выявлен. Если рецидив был выявлен у пациентов с T1-2, то 5-летняя выживаемость составляет около 38%, при T3-4 этот показатель составляет 15%. Повторная лучевая терапия чревата осложнениями, которые могут наблюдаться в 85% случаев.
Наиболее частые осложнения:
- ксеростомия
- тризм
- нейросенсорная тугоухость
- отит
- менингит
Частота смертельных осложнений составляет от 2-10%
Брахитерапия — .это контактная лучевая терапия, при которой источник облучения подносится к опухоли. При таком виде лечения 5-летняя
выживаемость может составить 54% при небольших размерах рецидивной опухоли. Но частота осложнений такого лечения составляет 30%.
Стереотаксическая лучевая терапия — это одна из методик лучевой терапии, заключающаяся в однократном облучении патологического очага высокой дозой ионизирующего излучения. При таком виде лечения 5-летняя выживаемость может составить 47%, если рецидивная опухоль небольших размерах. После стереотаксической лучевой терапии наблюдаются тяжелые осложнения: массивные кровотечения, некроз носоглотки, паралич черепных нервов, менингит, остеомиелит костей основания черепа. Частота осложнений при таком лечении превышает 30%.
Отдаленные метастазы, преимущественно в кости, печень и легкие, наблюдаются у 30-36% больных в ранние сроки заболевания, причем отмечена четкая взаимосвязь с поражением лимфатических узлов. При размерах узлов более 6 см (N3) отдаленные метастазы выявляются в 70% случаев.
Иммунотерапия при раке носоглотки
кандидат медицинских наук, врач-онколог, СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер»
Назначается ли иммунотерапия при раке носоглотки и в каких случаях?
К сожалению, даже несмотря на эффективное лечение первичной опухоли, существует риск возвращения заболевания — рецидива или прогрессирования. Стандартным начальным лечением любого рецидива рака носоглотки является химиотерапия с включением препаратов платины и фторпиримидинов. Однако, эффективность такого лечения все же ограничена.
Что же делать тем пациентам, у которых зарегистрировано прогрессирование заболевания на фоне 1 линии химиотерапии по поводу рецидива рака носоглотки? Именно этим пациентам и возможно эффективно использовать иммунотерапию как 2 линию лечения.
Назначается ли иммунотерапия при раке носоглотки и в каких случаях?
Противоопухолевая иммунотерапия или терапия ингибиторами контрольных точек иммунного ответа — это абсолютно новационный подход в лечении некоторых форм злокачественных новообразований. Опухолевая клетка способна «прятаться» от иммунной системы, которая, как будто не замечает опухолевую клетку и дает ей развиваться, и размножаться. Основной принцип действия иммуноонкологических препаратов состоит в нормализации иммунного ответа, на котором и разработаны эффективные иммуноонкологические препараты.
Какие препараты иммунотерапии сегодня применяются для лечения пациентов с раком носоглотки?
На сегодняшний день в арсенале онкологов есть ингибитора контрольных точек иммунного ответа, которые возможно эффективно использовать у пациентов с рецидивирующими или метастатическими опухолями носоглотки.
Это Пембролизумаб и Ниволумаб. Мы имеем зарегистрированную возможность использования данных препаратов в рамках 2 линии лечения.
Насколько эффективно такое лечение?
Иммунотерапия способна достоверно повысить выживаемость пациентов, которые запрогрессировали на фоне 1 линии терапии рецидивирующего или метастатического рака. Если говорить о количестве пациентов, которые, получая такую терапию, переживают рубеж 12-ти месяцев, то их на 7-9% больше, чем тех пациентов, которые получают какую-либо химиотерапию в рамках 2 линии лечения. Медиана выживаемости достоверно больше на 2 месяца.
Эффективность проведения иммунотерапии оценивается двумя основными способами, дополняющими друг друга. Первый способ — субъективные методы оценки, когда врачи тщательно изучают состояние пациента, его жалобы и ощущения до начала терапии и на фоне ее проведения.
Второй, обязательный, компонент оценки — объективное обследование больного с помощью современных диагностических процедур — КТ, МРТ, ПЭТ/КТ.Оценка в обязательном порядке осуществляется до начала любой терапии, а далее, с определенными интервалами (обычно, после каждого 2 или 3 циклов терапии) на фоне проводимого лечения.
Эффективным считается лечение, которое позволяет добиться отсутствия роста имеющихся опухолевых очагов и появления новых. Это называется стабилизацией опухолевого процесса. Значимое уменьшение всех очагов (уменьшение суммарного размера опухолевых очагов более, чем на 30%) называется частичным ответом опухоли на лечение; а также полное исчезновение всех опухолевых очагов, что является полным ответом опухоли на терапию. 34-37% пациентов, получающие иммунотерапию в рамках 2 линии лечения, переживают 12 месяцев от начала терапии.
Какие побочные реакции организма могут встречаться?
В случае терапии иммуноонкологическими препаратами все нежелательные явления будут связаны как раз с активацией собственной иммунной системы пациента и аутоагрессией этой иммунной системы к собственным органам пациента. Иными словами, развиваются аутоиммунные поражения различных органов.
Кроме того, на фоне иммунотерапии возможно развитие общих синдромов, таких как:
- гриппоподобный синдром;
- синдром повышенной проницаемости капилляров;
- развитие общей слабости и утомляемости
- синдром цитокинового шторма как крайний вариант аутоиммунной агрессии
Обо всех нежелательных явлениях у пациента, который принимает иммуноонкологический препарат, должен быть обязательно оповещен лечащий врач. Даже на самых ранних этапах развития иммуноопосредованного нежелательного явления все корректирующие назначения лекарственных средств должны быть осуществлены под строгим контролем лечащего врача.
Ссылка на клинические рекомендации по коррекции иммуноопосредованных нежелательных явлений.